確保普及有技能、有積極性和有后盾的衛(wèi)生工作者,，特別是在邊遠(yuǎn)和農(nóng)村社區(qū),，是實(shí)現(xiàn)健康權(quán)的一項(xiàng)必要條件，并且是社會(huì)正義問(wèn)題,。這也是每一項(xiàng)全球衛(wèi)生目標(biāo)的核心——例如聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo),、初級(jí)衛(wèi)生保健、免疫以及控制艾滋病毒/艾滋病,、瘧疾和結(jié)核病,。如果大量人群根本無(wú)法向衛(wèi)生工作者求助，則上述目標(biāo)無(wú)一能夠?qū)崿F(xiàn),。

盡管最近更多地談到此問(wèn)題,，但人力資源作為增進(jìn)健康的動(dòng)力，始終受到極度忽視并且供資嚴(yán)重不足,。由此,，2008年1500名全球衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)表了《坎帕拉宣言》：“要保證提供足夠的獎(jiǎng)勵(lì)措施，創(chuàng)造有利和安全的環(huán)境,，切實(shí)保留和公平分配衛(wèi)生人力”[1],。

分布不均無(wú)疑是人力方面最重要的挑戰(zhàn)，這不僅是針對(duì)實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋目標(biāo)而言,，對(duì)于解決諸如人員短缺和技能不均衡等彼此密不可分的人力問(wèn)題也是如此[2,3]。在許多國(guó)家,，總體短缺情況更為嚴(yán)重了,，而這其實(shí)是由于嚴(yán)重分布不均造成的。

這既是技能組合失衡的征兆,，也是其促成因素,。通常問(wèn)題可能不在于工作人員的絕對(duì)數(shù)量，而是受過(guò)培訓(xùn)的工作人員類型及其工作地點(diǎn),。與國(guó)家短缺狀況并存的現(xiàn)象往往是農(nóng)村職位空缺,，而城市人口失業(yè)。此外,，嚴(yán)重分布不均在某些情況下不僅會(huì)損害弱勢(shì)人群,，也會(huì)損害高收入人群,。另一方面，專業(yè)化程度過(guò)高的人員出現(xiàn)過(guò)度集中,，可能會(huì)導(dǎo)致不必要的檢驗(yàn)和操作程序,，開(kāi)大處方，出現(xiàn)醫(yī)源性疾病并浪費(fèi)大量錢財(cái),，使窮人和富人都受到困擾,。

分布不均是各國(guó)常見(jiàn)的一個(gè)共同問(wèn)題，因?yàn)閷?duì)于所有以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)體而言,，勞動(dòng)力市場(chǎng)中的專業(yè)人員具有職業(yè)流動(dòng)性,。目前只有一兩個(gè)專制政體仍全權(quán)主宰每名工作人員的生活和工作地點(diǎn)。必須承認(rèn),，大多數(shù)專業(yè)人員都希望能在城市從事中產(chǎn)階級(jí)的工作,，過(guò)中產(chǎn)階級(jí)的生活。這沒(méi)有任何不對(duì)之處,。需要糾正的是有偏見(jiàn)的制度,、不公平的政策和不當(dāng)?shù)膰?guó)家補(bǔ)貼，因?yàn)檫@些到頭來(lái)會(huì)使人員隊(duì)伍與公平性的國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展目標(biāo)不相協(xié)調(diào),。

有些分布不均問(wèn)題與殘存的殖民結(jié)構(gòu)一樣具有深遠(yuǎn)的歷史根源,。在許多國(guó)家，族裔和民族文化被迫移到邊遠(yuǎn)的山區(qū)和干旱地區(qū),，近期還出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移到城市貧民窟的現(xiàn)象——這些地方由于經(jīng)濟(jì)和基礎(chǔ)設(shè)施薄弱而令條件更糟,。在從不曾擁有受過(guò)訓(xùn)練的衛(wèi)生工作者的社區(qū)，面臨的挑戰(zhàn)在更大程度上不是如何保留人力,，而是如何培訓(xùn)社區(qū)本地的工作者,，或激勵(lì)城市工作者為農(nóng)村提供服務(wù)。

國(guó)家內(nèi)部分布情況是國(guó)家之間差距的反映,。高收入國(guó)家每千人擁有10名以上醫(yī)生/護(hù)士,，而疾病負(fù)擔(dān)較高的一些最貧困國(guó)家，每千人擁有的醫(yī)生/護(hù)士人數(shù)甚至不到1人[2,3],。全球不公平現(xiàn)象由于熟練人員從貧困地區(qū)向富裕地區(qū)遷移而更加嚴(yán)重,。事實(shí)上，國(guó)家內(nèi)部以及國(guó)家之間的分布不均現(xiàn)象是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的連續(xù)體,。高技能專業(yè)人員離開(kāi)貧困國(guó)家后,，會(huì)造成一種真空狀態(tài)，進(jìn)而驅(qū)使國(guó)內(nèi)訓(xùn)練有素的工作者離開(kāi)貧困地區(qū),。

有人認(rèn)為,，目前在低薪公共部門和更有利可圖的私營(yíng)部門之間也正在發(fā)生類似的人才遷移現(xiàn)象。具有諷刺意味的是，美國(guó)等一些高收入國(guó)家輸入外籍工作者可能是為了照護(hù)本國(guó)的弱勢(shì)人群——解決了一個(gè)問(wèn)題,，卻又制造出另一個(gè)問(wèn)題,，即導(dǎo)致人力短缺問(wèn)題在國(guó)際上傳播。

目前已具有大量經(jīng)驗(yàn)和充分的證據(jù)來(lái)解決這一問(wèn)題[4],。面臨的挑戰(zhàn)是如何在具體環(huán)境中實(shí)施有效的戰(zhàn)略,。最近，世界衛(wèi)生組織成立了一個(gè)專家小組,，負(fù)責(zé)“通過(guò)改善留用條件,，加強(qiáng)向邊遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)普及衛(wèi)生工作者”，它制定了四類戰(zhàn)略：教育,、管理,、財(cái)政刺激措施以及管理和社會(huì)系統(tǒng)的支持[5]。

國(guó)家可以從上述戰(zhàn)略中選擇適當(dāng)?shù)男袆?dòng),，但切實(shí)可行的解決辦法極難推行,，原因至少有三個(gè)。第一,，有多重利益攸關(guān)方參與——培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和大學(xué),、衛(wèi)生部和教育部、公務(wù)員,、專業(yè)協(xié)會(huì),、非政府組織以及其他一些方面。第二,，要協(xié)調(diào)多方利益,。盡管增進(jìn)健康可能是發(fā)展人力的一個(gè)目標(biāo)，但也必須服務(wù)于其他一些目的——雇主為公益服務(wù)或私人利潤(rùn)提供就業(yè)機(jī)會(huì),；專業(yè)人員尋求有競(jìng)爭(zhēng)力的薪酬待遇,、良好的工作條件和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)；政府希望推進(jìn)國(guó)家衛(wèi)生目標(biāo),，加強(qiáng)專業(yè)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)鑒定和認(rèn)證職能,。第三，時(shí)間安排長(zhǎng)短不一,。

發(fā)展衛(wèi)生人力需要時(shí)間,，至少十年，往往需要一代人的時(shí)間,。這就必須超越選舉周期和眼前的政治利益，進(jìn)行持續(xù)的投資和能力建設(shè),。最近的“速成規(guī)劃”急急忙忙地培訓(xùn)大量社區(qū)衛(wèi)生工作者,，其意圖是好的，想努力解決長(zhǎng)期存在的短缺問(wèn)題，但這些是應(yīng)急行動(dòng),，不能視為可持續(xù)的解決辦法,。

最后，干預(yù)措施必須“溯流而上”,，為各個(gè)環(huán)節(jié)提供適當(dāng)充足的人力并在健全的國(guó)家衛(wèi)生保健系統(tǒng)中創(chuàng)造有吸引力的就業(yè)機(jī)會(huì),。這里沒(méi)有捷徑，必須使供需協(xié)調(diào)一致,。必須為教育系統(tǒng)提供充足的資金以培育這樣一類工作者,，他們來(lái)自邊遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)，接受培訓(xùn),，之后愿意返回這些地區(qū)工作,。國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)必須在邊遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)創(chuàng)造就業(yè)機(jī)會(huì)，作為公平可持續(xù)系統(tǒng)的一部分,。

a. 中華醫(yī)學(xué)基金會(huì),，美國(guó)馬薩諸塞州，劍橋市,，阿羅街2號(hào),，02138。

聯(lián)系陳致和請(qǐng)發(fā)送電子郵件至：lchen@cmbfound.org

《世界衛(wèi)生組織簡(jiǎn)報(bào)》2010;88:-1--1. doi: 10.2471/BLT.10.078477

（云南省健康教育所 2014.1.17 轉(zhuǎn)發(fā)）