衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于遼寧省丹東東港市丙肝感染事件的通報(bào)

衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2013〕16號

各省、自治區(qū),、直轄市衛(wèi)生廳局,，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

2013年2月2日，我部接遼寧省衛(wèi)生廳報(bào)告,，遼寧省丹東東港市醫(yī)療保險(xiǎn)門診部（以下簡稱東港醫(yī)保門診部）發(fā)生群體性丙肝感染事件,。經(jīng)判定，該事件為一起重大群體性醫(yī)院感染責(zé)任事故,。事件的發(fā)生,，暴露出個別地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療安全管理和醫(yī)院感染控制方面存在重大問題?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

一,、事件經(jīng)過及處理結(jié)果

2013年1月28日，遼寧省丹東東港市衛(wèi)生局接到患者家屬舉報(bào),，部分在東港醫(yī)保門診部接受治療的患者出現(xiàn)肝功能異常,。東港市衛(wèi)生局立即組織進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)查,，東港醫(yī)保門診部（隸屬于東港市社保局,，為全民所有制非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）違法將外科（靜脈曲張,、疝氣治療）承包給薛峰,、范鵬夫婦經(jīng)營。2012年10月22日,，薛峰,、范鵬開始在東港醫(yī)保門診部開展“微創(chuàng)介入溶栓通脈療法”治療靜脈曲張，因違反醫(yī)療常規(guī),，造成接受治療的患者感染丙肝病毒,。截至2013年1月28日，該門診部共治療120名靜脈曲張患者,。經(jīng)檢測,，其中共有99人確診感染丙肝病毒。

我部專家組判定,，此次丙肝感染事件是一起因嚴(yán)重違反診療規(guī)范和操作規(guī)程造成的重大群體性醫(yī)院感染責(zé)任事故,。該事件暴露出以下主要問題：

一是東港醫(yī)保門診部負(fù)責(zé)人法制觀念淡薄,，違法出租承包科室，該門診部醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度特別是醫(yī)院感染管理制度不健全,，執(zhí)行不到位,，對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為缺乏有效管理；二是事故直接責(zé)任人無基本的無菌操作意識和醫(yī)院感染控制知識,，違反相關(guān)診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范,，未執(zhí)行醫(yī)院感染控制的各項(xiàng)制度措施；三是相關(guān)部門監(jiān)管不力,，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門未對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為和醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行有效的日常監(jiān)管,，東港市其他有關(guān)部門，對東港醫(yī)保門診部依法執(zhí)業(yè)和經(jīng)營行為管理不力,；四是部分媒體未執(zhí)行醫(yī)療廣告管理相關(guān)規(guī)定,，在東港醫(yī)保門診部未提供醫(yī)療廣告審查證明的情況下，擅自發(fā)布違法醫(yī)療廣告,。

目前,，事故直接責(zé)任人因涉嫌刑事犯罪，已被司法機(jī)關(guān)立案,；東港醫(yī)保門診部主任免職接受調(diào)查,，東港市衛(wèi)生局主管局長、社保局局長,、有線電視臺主管領(lǐng)導(dǎo)停職接受調(diào)查,。

二、以此為誡,，舉一反三,，切實(shí)加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全監(jiān)管

　　東港醫(yī)保門診部發(fā)生的這起醫(yī)院感染責(zé)任事故，暴露出部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范,，醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度不健全,，核心制度落實(shí)不到位，診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行不嚴(yán)格,，相關(guān)部門監(jiān)管不到位等嚴(yán)重問題,。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從中認(rèn)真汲取教訓(xùn)，并引以為誡,，全面加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全監(jiān)管：

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為,。各級衛(wèi)生行政部門要進(jìn)一步強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度特別是日常監(jiān)管制度建設(shè),，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管要做到縱向到底,，橫向到邊,，不留監(jiān)管死角,；要將虛假、違法醫(yī)療廣告及群眾投訴作為違法執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管的重要線索,，加大違法違規(guī)案件查處力度,，做到有舉必查、違法必究,、執(zhí)法必嚴(yán),。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須牢固樹立依法執(zhí)業(yè)理念,，嚴(yán)格按照相關(guān)法律,、法規(guī)開展醫(yī)療活動，堅(jiān)決杜絕出租承包科室,、違法發(fā)布醫(yī)療廣告等行為,。要落實(shí)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制，對于監(jiān)管措施不到位,、監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)的人員,，要按照相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任，涉嫌瀆職犯罪的,，依法移送司法機(jī)關(guān),。

（二）完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平,?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照診療常規(guī)和操作規(guī)范開展診療活動，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度,。衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全的日常監(jiān)管,，依托各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全控制中心等專業(yè)機(jī)構(gòu)，定期開展醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)檢查,，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全隱患,，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好整改，必要時應(yīng)當(dāng)依法責(zé)令其暫停相關(guān)執(zhí)業(yè)活動或注銷相關(guān)診療科目,。

（三）強(qiáng)化醫(yī)院感染控制,，杜絕醫(yī)源性感染事故發(fā)生,。各級衛(wèi)生行政部門要指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制,；要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，使其牢固樹立感染控制觀念,，熟練掌握消毒,、隔離和無菌操作規(guī)范，注射操作要做到“一人一針一管一用一消毒”,；對于醫(yī)院感染事件要做到早發(fā)現(xiàn),、早處置,、早報(bào)告，最大限度降低其造成的不良影響,。

自本通報(bào)下發(fā)之日起到2013年4月30日,，各地要組織開展一次針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作的專項(xiàng)檢查，通過自查,、互查和抽查等方式,，查找薄弱環(huán)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題并限期整改,，確保病人安全,。請各省（區(qū),、市）于2013年5月15日前將檢查工作總結(jié)報(bào)我部醫(yī)管司,。我部將對各地工作情況進(jìn)行抽查和通報(bào)。 

衛(wèi)生部辦公廳