云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)云南省新型農(nóng)村合作

醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知 

(2005年11月17日 云衛(wèi)發(fā)〔2005〕770號(hào))

各州,、市衛(wèi)生局：

        《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》已按規(guī)范性文件制定和備案的有關(guān)規(guī)定報(bào)經(jīng)省政府審查并登記,，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。

附件：云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法

附件： 

云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法 

        第一條  為加強(qiáng)和規(guī)范我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，根據(jù)《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》和國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定,，制定本辦法。

        第二條   新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)確定,，按照合作醫(yī)療管理有關(guān)規(guī)定,，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

        第三條  在縣衛(wèi)生局內(nèi)設(shè)置的縣級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)縣合管辦）負(fù)責(zé)縣級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定和監(jiān)督管理,；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鄉(xiāng)合管辦）負(fù)責(zé)對(duì)村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查,，上報(bào)縣合管辦核準(zhǔn)，同時(shí)負(fù)責(zé)村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,?？h（市、區(qū)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況確定,。

        第四條   確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本原則是：提供參合農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù),、方便參合農(nóng)民就醫(yī)并便于管理；有利于促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置,，提高醫(yī)療資源的利用效率,；有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理競(jìng)爭(zhēng)，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。

        第五條   定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下基本條件：

        （一）持有有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,；

        （二）遵守國(guó)家衛(wèi)生法律法規(guī)和行政部門(mén)的規(guī)章制度；

        （三）嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)有關(guān)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策,；

        （四）嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定,，接受衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)督檢查，認(rèn)真履行與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議,；

        （五）建立健全與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,，配有必要的專(zhuān)（兼）職管理人員。

        （六）縣級(jí),、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備有新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng),。

        第六條   經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣,、鄉(xiāng)合管辦要及時(shí)向社會(huì)公布,。

        第七條   縣、鄉(xiāng)合管辦對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。協(xié)議要明確雙方的權(quán)利和義務(wù),，包括服務(wù)內(nèi)容,、服務(wù)質(zhì)量、藥品提供,、費(fèi)用結(jié)算,、不予支付的服務(wù)項(xiàng)目和藥品、醫(yī)療費(fèi)用給付,、審核與控制,、爭(zhēng)議處理等。原則上協(xié)議有效期為2年,。任何一方違反協(xié)議,，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方,，并向社會(huì)公布,。

        第八條   定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本單位顯著位置懸掛由縣合管辦統(tǒng)一制作的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》標(biāo)牌，并妥善保管,，不得轉(zhuǎn)讓或損壞,。標(biāo)牌制作成本費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付?？h,、鄉(xiāng)合管辦與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除或終止協(xié)議的，應(yīng)及時(shí)收回定點(diǎn)標(biāo)牌,。

        第九條   定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)和管理組織,，配備相對(duì)穩(wěn)定的專(zhuān)（兼）職管理人員，協(xié)調(diào)處理新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中的有關(guān)事宜,，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作,。

        第十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供服務(wù)時(shí)，必須使用由縣合管辦統(tǒng)一規(guī)定的登記本,、結(jié)算單等各種單據(jù)和賬表。

        第十一條   定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度政策和各項(xiàng)規(guī)定,，并嚴(yán)格執(zhí)行,。要制定并完善各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范,，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，做到合理檢查、合理治療,、合理用藥,、合理收費(fèi)。

        第十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)適應(yīng)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的要求，深化改革,，不斷改善服務(wù)條件和服務(wù)態(tài)度,，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化服務(wù)流程,，保證參合者得到質(zhì)優(yōu),、價(jià)廉、便捷,、透明,、公平的醫(yī)療保健服務(wù)。

        第十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》,，因病施治,，合理用藥，控制貴重藥品的使用,，嚴(yán)格掌握藥量,，杜絕人情方、大處方,。

        嚴(yán)格控制門(mén)診處方值,，原則上村級(jí)門(mén)診月平均處方值不超過(guò)25元，鄉(xiāng)級(jí)門(mén)診月平均處方值不超過(guò)35元,。超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)事人自己承擔(dān),，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以重復(fù)掛號(hào),、分解處方等手段增加掛號(hào)數(shù),、降低處方值。

        第十四條   縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)減免補(bǔ)償,。參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí),，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，并按合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定直接兌付參合農(nóng)民的減免補(bǔ)償資金,。參合農(nóng)民到縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用不實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)減免,，其醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)木唧w辦法由縣級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)制定。

        第十五條  在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)要確定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)膶徍斯ぷ?，有條件的要設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療審核服務(wù)臺(tái),。審核人員的主要職責(zé)是：

        （一）審核就診的參合人員是否人、證,、歷相符,；

        （二）審核新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)處方用藥、檢查化驗(yàn),、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定,；

        （三）審核家庭賬戶(hù)或個(gè)人門(mén)診資金以及住院補(bǔ)償資金支付情況,；

        （四）發(fā)放有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各種審批表。

        第十六條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療減免補(bǔ)償資金實(shí)行“三級(jí)結(jié)算審核制”,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)在本機(jī)構(gòu)就診參合農(nóng)民的減免補(bǔ)償資金進(jìn)行初審,，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)減免。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)級(jí)和村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的減免補(bǔ)償和結(jié)算資料進(jìn)行復(fù)審,，并報(bào)縣合管辦核準(zhǔn),；縣合管辦負(fù)責(zé)對(duì)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的補(bǔ)償和結(jié)算資料進(jìn)行復(fù)審，并核準(zhǔn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦上報(bào)的復(fù)審資料,?？h財(cái)政局負(fù)責(zé)對(duì)縣合管辦上報(bào)的結(jié)算資料進(jìn)行終審。經(jīng)審核合格的,，及時(shí)通知合作醫(yī)療基金代理銀行按時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付結(jié)算資金,。資金撥付后，合作醫(yī)療基金代理銀行要及時(shí)出具有關(guān)憑據(jù),，并送縣合管辦存檔,。

        第十七條  縣、鄉(xiāng)合管辦要嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法和會(huì)計(jì)制度,，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中參合人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核,，對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，縣,、鄉(xiāng)合管辦不予支付,。要嚴(yán)格核查每筆資金的真實(shí)性，杜絕錯(cuò)報(bào),、虛報(bào)和套騙基金等行為,。

        第十八條 縣級(jí)合管辦要采取隨機(jī)抽查的方式對(duì)縣級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病人的病歷和補(bǔ)償情況進(jìn)行入戶(hù)核實(shí)，每月抽查的機(jī)構(gòu)數(shù)不少于機(jī)構(gòu)總數(shù)的20%,，每個(gè)機(jī)構(gòu)抽查的出院病人資料不少于上月出院病人總數(shù)的5%,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦也要采取隨機(jī)抽查的方式對(duì)村級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)門(mén)診病人的處方和減免情況進(jìn)行入戶(hù)核實(shí)，每月抽查的村級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)不少于機(jī)構(gòu)總數(shù)的20%,，每個(gè)機(jī)構(gòu)抽查的門(mén)診病人資料不少于上月門(mén)診病人總數(shù)的1%,。

        第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建賬，并有義務(wù)提供審核費(fèi)用所需的診治資料及賬目清單,。

        第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要如實(shí)為參合者提供處方,、病歷、統(tǒng)一收費(fèi)憑據(jù),、醫(yī)藥費(fèi)用清單,、出院記錄和轉(zhuǎn)診審批表等相關(guān)證明材料,。嚴(yán)禁開(kāi)具假證明,、假處方、假病歷、假票據(jù)套騙合作醫(yī)療基金的行為,。

        第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極主動(dòng)地配合縣（市）,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦搞好各項(xiàng)管理工作。要認(rèn)真做好農(nóng)民參合繳費(fèi),、滾動(dòng)式預(yù)繳費(fèi)籌資等工作,。要按要求及時(shí)做好會(huì)計(jì)報(bào)表編制和相關(guān)資料的整理、歸檔和保管工作,，如實(shí)上報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息資料,。

        第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在本單位的顯著位置公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)資料。公示內(nèi)容如下：

        （一）本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),；

        （二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),；

        （三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員就診流程和減免報(bào)銷(xiāo)規(guī)定；

        （四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予減免報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目,；

        （五）定期公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診減免和住院補(bǔ)償情況;

        （六）縣合管辦規(guī)定的其他公示項(xiàng)目,。

        第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷完善院（所,、室）內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制,，認(rèn)真接受合作醫(yī)療管理、監(jiān)督組織,、有關(guān)部門(mén)和群眾的監(jiān)督,。要采取不同方法向患者及村民委員會(huì)進(jìn)行滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)（每年不得少于兩次），連續(xù)兩次滿(mǎn)意度低于70%的,，要批評(píng)教育直至解除定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,。

        第二十四條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理?？h,、鄉(xiāng)合管辦要定期和不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果和社會(huì)評(píng)議情況,，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀的單位予以表彰,；對(duì)不合格的單位，作出通報(bào)批評(píng)并限期整改,，情節(jié)嚴(yán)重的要解除定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,。

        第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，超范圍,、超標(biāo)準(zhǔn),、重復(fù)補(bǔ)償或錯(cuò)報(bào)、虛報(bào),、套取合作醫(yī)療基金而造成合作醫(yī)療基金損失的,，所損失的資金由縣合管辦從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的結(jié)算金額中扣除,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，不得向患者收取,。同時(shí)要對(duì)其通報(bào)批評(píng)并限期整改,，并追究當(dāng)事人、責(zé)任人和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,。

        第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)截留,、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的，按《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定處理,。

        第二十七條  縣,、鄉(xiāng)合管辦對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和管理情況定期進(jìn)行檢查、考核,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形的,，要責(zé)令其限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的要解除定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,。

        （一）不履行合作醫(yī)療規(guī)定公示要求,，限期不整改的；

        （二）編造假處方,、假病歷套取合作醫(yī)療基金,，經(jīng)入戶(hù)抽查核實(shí)的；

        （三）診治,、費(fèi)用結(jié)算時(shí)不校驗(yàn)參合農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療證和身份證明,，將非參合人員的醫(yī)療費(fèi)、非新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的費(fèi)用列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍支付的,；

        （四）造成合作醫(yī)療基金損失的,；

        （五）將不符合住院條件的參合人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參合人員繼續(xù)滯留住院、掛床的,；

        （六）違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄和診療服務(wù)規(guī)定的,；

        （七）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整,，與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的,，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；

        （八）接診時(shí)不審閱參合人員以前的病歷記載,，重復(fù)給藥,，非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復(fù)檢查,、治療的,；

        （九）違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，擴(kuò)大或分解收費(fèi)項(xiàng)目,，不執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品價(jià)格,，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失的；

        （十）不按處方劑量規(guī)定,，超量給藥的；

        （十一）將新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的藥品串換成其他藥品,、生活用品,、保健食品和用品的；

        （十二）將自費(fèi)藥品與列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥范圍的藥品混淆計(jì)價(jià)的,；

        （十三）允許或縱容采用冒名就診,、掛名住院的；

        （十四）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為,。

        第二十八條  縣,、鄉(xiāng)合管辦與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生協(xié)議內(nèi)爭(zhēng)議，可由雙方協(xié)商解決,。

        第二十九條  本辦法由云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)解釋,。

        第三十條 本辦法自公布之日起30日后施行。各地要根據(jù)本辦法制定具體的實(shí)施細(xì)則,，切實(shí)做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作,。