習(xí)近平總書記在被人們稱為“就職演說”的講話里面說到：“人民對(duì)美好生活的向往就是我們的奮斗目標(biāo)”,。那么,，具體到“民生改善”上面，在中國老齡化社會(huì)這一歷史階段來臨,，又進(jìn)入中等收入階段的情況下,，實(shí)際上“民生改善”中有種種新的矛盾和挑戰(zhàn)。從人本立場來看,，說到源頭,，人的美好生活是和醫(yī)療保障不能夠分開的，而且在這個(gè)“中等收入”加“老齡化”的特定階段上我們“醫(yī)療的改進(jìn)”會(huì)合乎邏輯地成為“民生的改進(jìn)”之重中之重,。同時(shí),，還要意識(shí)到全民醫(yī)療保障體系的建立以及它的可持續(xù)的高質(zhì)量———這個(gè)質(zhì)量還應(yīng)該是處于不斷優(yōu)化提升過程中———這樣一個(gè)結(jié)合，所涉及的醫(yī)改問題,，是全世界的難題,。據(jù)我的了解，現(xiàn)在還找不到一個(gè)可以穩(wěn)定地,、持續(xù)地得到高度評(píng)價(jià)的先例,。

　　那么，在中國,，怎么樣把這個(gè)事情處理好,？我調(diào)研不夠全面，只能作為研究者提出一些要領(lǐng),，談?wù)剬?duì)于“中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的公立醫(yī)院改革”這個(gè)題目的一些考慮,。

　　從現(xiàn)在已經(jīng)推進(jìn)的新醫(yī)改來看，基層的“收支兩條線”的機(jī)制已經(jīng)建立,，我們不再展開評(píng)價(jià)它了,。但是，我想比較直率地談一點(diǎn),，這樣的一種機(jī)制恐怕只能適合于基層,。“收支兩條線”就是把基層的醫(yī)療單位實(shí)際上看作和公檢法一樣或相類似的公權(quán)單位，對(duì)它的約束,、規(guī)則這方面的控制,，由此可能比較容易到位。但是,，它的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制卻很難能夠合乎理想,。在基層已有了這樣一個(gè)制度框架之后，我們今天討論的公立醫(yī)院的改革,，則是絕對(duì)不可能照搬基層經(jīng)驗(yàn)的,。公立醫(yī)院改革需要更多地考慮在提高民眾對(duì)于醫(yī)療保障覆蓋面的滿意度的同時(shí)，必須得到一個(gè)可持續(xù)的支撐機(jī)制,，使醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高,。那么，內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制非常重要,，它必須是面對(duì)公立醫(yī)院這個(gè)概念下這些醫(yī)療供給主體怎么改革,，實(shí)際上還有社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)程中非公立的主體也必然要進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域這些因素，結(jié)合在一起實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng),。我的理解,，談公立醫(yī)院改革，實(shí)際上就是談?wù)麄€(gè)醫(yī)療領(lǐng)域里的這些要提供醫(yī)療服務(wù)的主體的通盤改革,。這樣的改革,，我認(rèn)為需要在由政府牽頭提供的“托底”的醫(yī)保基礎(chǔ)之上,，形成一種全局性健康競爭的機(jī)制,，它應(yīng)該是多層次、多樣化地提供出能夠最大限度地滿足社會(huì)成員“改善民生”所需要的多樣化的醫(yī)療服務(wù),。

　　那么,，這里我們現(xiàn)在已碰到的問題是什么,？是不是可以作為一個(gè)我們考慮通盤設(shè)計(jì)的切入點(diǎn)？這個(gè)通盤設(shè)計(jì)千頭萬緒,，我無力對(duì)它的一些細(xì)節(jié)發(fā)表評(píng)論,，但是作為研究者的探討性觀點(diǎn)，我感覺現(xiàn)在人們所說的“看病貴”“看病難”問題,，認(rèn)識(shí)深度還明顯不夠,。其實(shí)，“貴”和“難”都是在不同的特定約束條件下相對(duì)而言的,。比如說“看病貴”,，現(xiàn)在大家最不滿意的就是一般頭疼腦熱的小病也貴；“看病難”是大家都想進(jìn)最高水平的大醫(yī)院得到專家治療,，而要得到這種治療太難,；等等。我們還需要在更深入的層面揭示問題,。我認(rèn)為至少可提出下面這三個(gè)較大的問題：

　　市場化競爭對(duì)診療對(duì)象可帶來選擇性的好處的同時(shí),，也隱含著信息不對(duì)稱帶來的偏向“創(chuàng)收第一”的問題。

　　一個(gè)是我們已經(jīng)注意到的所謂“過度市場化”的問題,。前些年,，在創(chuàng)收這方面我們看到了已帶上、或者說已比較嚴(yán)重的唯利是圖色彩的這樣一些行為,。在信息不對(duì)稱的情況下,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如要?jiǎng)?chuàng)收那是很容易的。我個(gè)人就有體驗(yàn),，比如說我曾經(jīng)去治牙,，這個(gè)過程中病人是很痛苦的，拖了很長時(shí)間,?？斓酱汗?jié)了，最后一個(gè)步驟———關(guān)鍵性的把牙植好這一步,，醫(yī)生表示要拖到春節(jié)以后,，他建議(實(shí)際上對(duì)于我來說，我必須服從)在春節(jié)之前他給我開始其他方面的,、我認(rèn)為不太重要的治療,，他認(rèn)為應(yīng)該一攬子把我口腔里面的問題都給處理好。那么,，我就想到,，我春節(jié)期間自己的生活質(zhì)量要受到嚴(yán)重的影響。實(shí)際上我選擇的是什么呢？我了解到別的醫(yī)院可以繼續(xù)把植牙這一步完成,，我就脫離開這個(gè)醫(yī)院另找別家解決了問題,。在這種競爭環(huán)境里的可選擇性，解決了我個(gè)人關(guān)心的這樣的一個(gè)治牙的問題,。我個(gè)人認(rèn)為,，我是走了市場競爭渠道，也享受到了它帶來的好處,，但是再想一下,，如果按照原醫(yī)院的思路,，對(duì)具體的“供方”來說,，創(chuàng)收可以進(jìn)一步地提升，而不少患病人士未必會(huì)像我一樣“改換門庭”,。我這是一個(gè)小例子,，說明在市場化競爭對(duì)診療對(duì)象可帶來選擇性的好處的同時(shí)，也隱含著信息不對(duì)稱帶來的偏向“創(chuàng)收第一”的問題,。

　　“不行,，有現(xiàn)金就辦，沒現(xiàn)金就不行,，這是制度,。”這是過度市場化造成的嗎？我絕不認(rèn)可,。

　　第二,，我們還有另外一個(gè)重要的問題叫“過度官場化”。中國的傳統(tǒng)體制遺留的很多東西在醫(yī)療領(lǐng)域里邊仍然存在,，不能回避,。比如說，我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公立醫(yī)院概念之下,，仍然有衙門作風(fēng),，它特別講究“我這里有規(guī)定”。我們看到這樣的案例,，有人出了車禍需要急救了,，這一包血要輸下去，命就可能搶救過來,。這時(shí)候已經(jīng)是夜間,，值班的人告訴傷者親友：“你要先交錢。”他說：“對(duì)不起,，我身上沒有現(xiàn)金,，現(xiàn)在又沒有銀行能取，我把手表、手機(jī)押在這里,，希望你們先把血給傷者輸進(jìn)去,。”但回答是：“不行，有現(xiàn)金就辦,，沒現(xiàn)金就不行,，這是制度。”這是過度市場化造成的嗎,？我絕不認(rèn)可,。這是衙門作風(fēng)啊。要是市場化的話,，他應(yīng)有的反應(yīng)是：“好,，反正你有抵押物，明天這個(gè)錢就能收進(jìn)來了,，我就增加收入了,。”市場化恰恰是有動(dòng)力更多地做這種事。但是,，這里碰到的是衙門作風(fēng),，可就是這樣的反應(yīng)了：“我這是有規(guī)定的”———規(guī)定不給現(xiàn)金就不能輸血。

　　另外,，還有一種情況,，即醫(yī)療待遇三六九等。等級(jí)特權(quán)的問題,，是中國現(xiàn)實(shí)存在的?，F(xiàn)在仍可見一個(gè)人是個(gè)什么什么的副部級(jí)職務(wù)，但是,，后邊有括弧注明：(正部級(jí)醫(yī)療待遇),。為什么會(huì)這樣？醫(yī)療待遇已經(jīng)成了一種與行政職務(wù),、社會(huì)地位相伴隨的特定權(quán)利,，在某些情況下還可“自成體系”，如“高配一級(jí)”以示不同于一般,。那么,，上行下效，中央和省里既然有,，市里,、縣里都可以有自己規(guī)定的特定醫(yī)療待遇，到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)里也可比照———有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)居然還設(shè)立有“高干病房”,。人家問：“你這里有什么高干,？”回答說：“我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)就沒有高干了,？我們這兒靠上的都是高干。”諸如此類的問題,，我覺得在現(xiàn)實(shí)生活里邊,，必須意識(shí)到它是不符合現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展方向的，是不符合社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)資源配置優(yōu)化方向的,，但它確實(shí)存在,，它屬于醫(yī)療領(lǐng)域一種過度的官場化。現(xiàn)在種種的特別待遇,、特別護(hù)理,，也往往是以潛規(guī)則的形式、以它自發(fā)生長出來的形式在現(xiàn)實(shí)中存在的,，植根于行政權(quán)力和“官場文化”的,。

　　它是一種我們現(xiàn)在存在的物質(zhì)條件上升、但是專業(yè)水平?jīng)]有相伴隨上升的一種“非專業(yè)化”問題,。

　　第三個(gè)問題,，我稱為“醫(yī)療服務(wù)的非專業(yè)化”,。有了這么多年的發(fā)展之后,，這種不符合職業(yè)道德的案例仍然還可時(shí)常聽到。有一種例子,，可能屬于少數(shù)醫(yī)護(hù)人員心術(shù)不正,，這是個(gè)別現(xiàn)象，但它確實(shí)存在———即出于某種原因要報(bào)復(fù)他的服務(wù)對(duì)象,，比如說在媒體報(bào)道中聽到的“縫肛門”案例,，曾經(jīng)鬧過軒然大波?；蛟卺t(yī)療處理的過程中給你制造別扭,。另外還有一種情況，并不是心術(shù)不正,，而是職業(yè)道德層面相關(guān)聯(lián)的敬業(yè)態(tài)度和專業(yè)水平不到位,。比如一個(gè)案例，沒有死的嬰兒給按死嬰處理了,，好在有一個(gè)偶然的原因,，人們發(fā)現(xiàn)這個(gè)孩子沒死，又給救回來了,。諸如此類的事情合在一起,，它是一種我們現(xiàn)在存在的物質(zhì)條件上升、但是專業(yè)水平?jīng)]有相伴隨上升的一種“非專業(yè)化”問題,。原因何在,？和我們的激勵(lì)、約束、管理,，以及我們現(xiàn)代化過程中要追求績效所伴隨的機(jī)制問題未解決好,，是聯(lián)系在一起的。

　　如果必須正視上述這三個(gè)方面的問題,，那么,，我們要探討應(yīng)該怎樣對(duì)癥下藥？我想從要領(lǐng)上來說還是可以有所考慮的,。前面說到的醫(yī)保“托底”,，以后的遠(yuǎn)景似乎應(yīng)該是：全社會(huì)成員均有一個(gè)社會(huì)保障號(hào)碼，還是他享受全社會(huì)統(tǒng)籌的醫(yī)療服務(wù)的號(hào)碼(同時(shí)也是他個(gè)人的納稅號(hào)碼),。最理想的狀態(tài)是：這個(gè)人無論在哪兒,，不論是在出差的狀態(tài)、還是旅游的狀態(tài),，有病了,，進(jìn)任何一家醫(yī)院，提供號(hào)碼,，接受治療,，最后結(jié)算。這是一個(gè)比較合理的理想的“托底”,，它能使所有的公民在我們中華人民共和國的管轄范圍之內(nèi),，有病馬上可以得到最便捷的治療。而在此基礎(chǔ)上,，還有由大型的高水準(zhǔn)的公立醫(yī)院以及類似的非公立醫(yī)院在健康競爭的情況下一起形成所謂醫(yī)療的選擇性“網(wǎng)絡(luò)”,。我注意到，有專家發(fā)言所提到的概念是叫“醫(yī)院聯(lián)盟”———可理解為橫向的聯(lián)盟和縱向一直往下延伸到社區(qū)的聯(lián)盟,，再加上借鑒醫(yī)藥分開的國際經(jīng)驗(yàn)作必要的機(jī)制化的改進(jìn),。除了有社區(qū)醫(yī)療，我認(rèn)為也需要探索發(fā)展個(gè)性化的“家庭醫(yī)生”機(jī)制,。怎樣合理轉(zhuǎn)診,？應(yīng)該是在有選擇性的、多樣化的健康競爭局面中,，憑借醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己的公信力,，使越來越多的服務(wù)對(duì)象自動(dòng)地通過先到社區(qū)醫(yī)院，或打電話咨詢自己的家庭醫(yī)生,，然后在有必要的情況下再進(jìn)大醫(yī)院找頂尖專家,。這個(gè)過程不應(yīng)是人為壓出來、管制出來的,，不是人為設(shè)置就可以馬上執(zhí)行的,，它需要有一個(gè)培育社會(huì)公信力的過程,，使老百姓認(rèn)為這是一個(gè)對(duì)他最合理的醫(yī)療流程。另外,，應(yīng)該積極地發(fā)展有競爭力,、能夠促進(jìn)我們醫(yī)療水平不斷提升的多樣化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。高端的一些醫(yī)療形式,，我認(rèn)為在中國也同樣要重視：低端“托底”的保障是現(xiàn)在的重點(diǎn),，但同時(shí)，我們不必諱言,，中國一定要發(fā)展高端的,、能夠以后和世界前沿水平大致一比高下的這樣一些醫(yī)療服務(wù)的主體與力量。

　　對(duì)應(yīng)于三大問題,，我們應(yīng)該有三個(gè)推進(jìn),，從財(cái)政支持的政策設(shè)計(jì)來說，前提是至少不能擺脫這三個(gè)大的基本取向,。

　　總結(jié)一下我的這些想法,，對(duì)應(yīng)于三大問題，我們應(yīng)該有三個(gè)推進(jìn)：

　　第一個(gè)推進(jìn),，是“健康的市場化”,。公立醫(yī)院改革和與公立醫(yī)院改革并生配套的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這些改革，沒有一個(gè)健康的競爭環(huán)境,，我認(rèn)為是沒有出路的,。不要設(shè)想簡單地靠“收支兩條線”式的管理或者類似的思維邏輯能夠處理好這個(gè)問題,。

　　第二個(gè)推進(jìn),，在中國以后要推進(jìn)實(shí)質(zhì)性的“最低的官場化”的過程。不可能設(shè)想一個(gè)社會(huì)里邊在醫(yī)療待遇方面不做一些特殊待遇的處理,。美國對(duì)它的總統(tǒng)也有特殊的醫(yī)療人員來護(hù)理,，來提供特別的服務(wù)。但在中國應(yīng)該是非常明確的：需有降低醫(yī)療領(lǐng)域特定的“過度官場化”水平的過程,，要使這種帶有官場化色彩的醫(yī)療服務(wù)消減到最低限度,，這要結(jié)合行政體制和政治體制的改革。

　　第三個(gè)推進(jìn),，應(yīng)該推進(jìn)一種“可持續(xù)的,、有競爭力的專業(yè)化”發(fā)展過程。這里邊需要有很多機(jī)制性的設(shè)計(jì)：怎么樣真正調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員提高自己專業(yè)水準(zhǔn),、服務(wù)水平的內(nèi)在積極性,，怎樣培養(yǎng)現(xiàn)在基層更多需要的所謂“全科型”的醫(yī)療服務(wù)人員，怎樣鼓勵(lì)我們每年招收的為數(shù)可觀的醫(yī)學(xué)本科學(xué)生,、研究生在畢業(yè)以后不是只考慮進(jìn)大醫(yī)院,，能夠服務(wù)地方,、服務(wù)基層，使他們?cè)谥行某鞘泄ぷ髦杏腥ミ呥h(yuǎn),、欠發(fā)達(dá)區(qū)域“掛職”工作一段時(shí)間的合理程序,？這些激勵(lì)———兼容機(jī)制結(jié)合在一起，應(yīng)該可以形成一種可持續(xù)的,、有競爭力的專業(yè)化趨勢(shì),，來支撐整個(gè)民族的醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

 　　最后,，財(cái)政的支持可以歸結(jié)到一個(gè)簡單的概念,，就是追求公共資金運(yùn)用于醫(yī)療中的績效。前述三個(gè)推進(jìn)如果能掌握得好,，財(cái)政資金的投入支持所帶來產(chǎn)出的績效水平就比較高,；沒有這些機(jī)制方面的優(yōu)化和提升，財(cái)政資金即使是大量使用了,，但績效卻會(huì)比較低,，那就不能給予較高的評(píng)價(jià)。所以,，從財(cái)政支持的政策設(shè)計(jì)來說,，我認(rèn)為前提是至少不能擺脫前面所說的三個(gè)大的基本取向。