民營醫(yī)院一直是醫(yī)療行業(yè)激活經(jīng)營機(jī)制、改善服務(wù)質(zhì)量的一大亮點(diǎn)，而今卻因?yàn)槿鄙俦O(jiān)管而出現(xiàn)一些違反道德、法律的行為。今年6月以來，按照省人社廳要求，昆明市市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對14家民營醫(yī)院進(jìn)行了重點(diǎn)專項(xiàng)核查。昨日，昆明市醫(yī)保中心召開的昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作會議上，由昆明市醫(yī)保中心公布了被核查醫(yī)院普遍存在的問題及處理意見，其中醫(yī)保基金欺詐行為問題可謂令人瞠目結(jié)舌。

對核查存在違規(guī)行為的14家民營醫(yī)院，官方態(tài)度強(qiáng)硬。會上，昆明市醫(yī)保中心強(qiáng)調(diào)，將責(zé)令14家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即停止違規(guī)行為，同時(shí)追回違規(guī)費(fèi)用，扣除當(dāng)期服務(wù)質(zhì)量保證金。共扣除違規(guī)費(fèi)用423.04萬元，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金270.04萬元。

對其中13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別給予暫停或關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)的處理，對違規(guī)情節(jié)較重的醫(yī)院給予終止服務(wù)協(xié)議或提請行政部門取消其定點(diǎn)資格的處理。

接下來，昆明市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備于2012年四季度進(jìn)行昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專項(xiàng)檢查，對偽造醫(yī)療文書，編造費(fèi)用結(jié)算明細(xì)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)撥付費(fèi)用，套取、詐騙醫(yī)保基金等七大類違法行為進(jìn)行專項(xiàng)核查。

違規(guī)行為

無資質(zhì)者行醫(yī)

部分醫(yī)院存在大量使用無資質(zhì)人員為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，或提供服務(wù)地點(diǎn)與注冊執(zhí)業(yè)資格證地點(diǎn)不吻合的問題。

極力讓病人住院

不經(jīng)門診檢查診斷、未判斷是否有入院指征或降低入院指征收參保人住院，更有甚者，通過出院退返現(xiàn)金、發(fā)代金券、吃飯免費(fèi)等手段任意減免住院費(fèi)用的病人自付部分，誘導(dǎo)無住院指征的參保人進(jìn)行療養(yǎng)式住院。

偽造資料套醫(yī)保金

對醫(yī)保藥品違規(guī)加價(jià)，上傳資料套取醫(yī)保基金，或是虛傳藥品或檢查費(fèi)用。編造醫(yī)療文書，病歷與實(shí)際診療內(nèi)容不符合，或冒用有資質(zhì)醫(yī)師出具檢查報(bào)告并上傳費(fèi)用。編造住院事實(shí)，掛床住院，在院率不達(dá)標(biāo)。

亂檢查、亂用藥

違規(guī)使用醫(yī)保用藥，病情檢查診斷和用藥不吻合，或擴(kuò)大檢查范圍進(jìn)行套餐式檢查，提供不合理不必要的醫(yī)療服務(wù)。

內(nèi)行揭秘

為回籠資金 竟坑蒙拐騙

一位從事醫(yī)院管理多年的業(yè)內(nèi)人士透露，按照相關(guān)規(guī)定，國家允許民營醫(yī)院自取得執(zhí)業(yè)登記證之日起，三年內(nèi)給予一定的稅收優(yōu)惠。但事實(shí)上，因?yàn)樾抛u(yù)度等多種原因，許多民營醫(yī)院在取得執(zhí)業(yè)登記后，往往要有兩年以上的運(yùn)作，才能真正開始贏利。所以三年的稅收優(yōu)惠政策，民營醫(yī)院得到的實(shí)惠并不多。因此，為了在短時(shí)間內(nèi)得到回報(bào)，一些民營醫(yī)院便干起坑蒙拐騙的勾當(dāng)。

這位人士表示，由于市場競爭激烈，為了資金回籠、投資收益，一些醫(yī)院使出渾身解數(shù)吸引患者，尤其像啟用無醫(yī)生資質(zhì)的員工更是為了降低成本，甚至吹噓專家“資質(zhì)”，都是常有的事情。

昆明市醫(yī)保中心工作人員介紹，昆明市即將出臺的《昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法》將大大幫助醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對違法行為等進(jìn)行界定，并有了制度性的執(zhí)法保障，對于那些違法行為及企業(yè)，有法可依是最好的“戒尺”。

市民聲音

100元療養(yǎng)10天之后

家住北市區(qū)的余先生今年4月被朋友邀約至海埂邊一家療養(yǎng)院療養(yǎng)。余先生介紹，療養(yǎng)院提供的服務(wù)只對持有昆明市醫(yī)保卡的參保人提供，持卡人先墊付1000元，療養(yǎng)時(shí)間為10天，等療養(yǎng)期一過退回參保人900元，而療養(yǎng)的人一進(jìn)去就被拉去體檢，體檢完就開始住院打針吃藥，住院期間不準(zhǔn)回家探望親人。

雖然持卡人只掏了100元就住院療養(yǎng)，但據(jù)昆明市醫(yī)保中心工作人員介紹，通過舉辦這樣的療養(yǎng)服務(wù)，療養(yǎng)機(jī)構(gòu)可以在每個(gè)療養(yǎng)人身上向醫(yī)保基金套取4000元，此舉損害了醫(yī)保基金安全，更損害了醫(yī)保參保人利益。 

朱虹

（云南省健康教育所 2012.11.07 轉(zhuǎn)載）