衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）》的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部                       

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕63號

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各省,、自治區(qū),、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

預(yù)防和控制醫(yī)院感染對保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全具有重要意義,。為切實維護廣大人民群眾身體健康與生命安全,，進(jìn)一步加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全,，根據(jù)“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和《醫(yī)院感染管理辦法》等，結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作現(xiàn)狀,，我部組織制定了《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012—2015年）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。

衛(wèi)生部

2012年9月25日

預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃

（2012—2015年）

為切實維護廣大人民群眾身體健康與生命安全,，進(jìn)一步加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全,，根據(jù)“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和《醫(yī)院感染管理辦法》等，制定本行動計劃,。

一,、指導(dǎo)思想

    以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求和“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃,，著力加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作,，加大相關(guān)法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范的貫徹執(zhí)行力度,，加強醫(yī)院感染專業(yè)隊伍建設(shè),，健全完善相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作科學(xué),、規(guī)范,、可持續(xù)發(fā)展，適應(yīng)社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，滿足人民群眾的健康服務(wù)需求,。

二,、工作目標(biāo)和主要任務(wù)

（一）總目標(biāo)。

    以加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作為主導(dǎo),，堅持“科學(xué)防控,、規(guī)范管理、突出重點,、強化落實”的原則,，健全醫(yī)院感染防控體系，完善相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),，落實各項防控措施,，提高專業(yè)技術(shù)能力，提升醫(yī)院感染防控水平,，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率,，提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。

——到2015年,，全國所有三級醫(yī)院和二級醫(yī)院加強醫(yī)院感染重點部門,、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，落實相關(guān)防控措施,，突出重點,、科學(xué)防控，切實提高醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的執(zhí)行力,。

——到2015年,，逐步健全醫(yī)院感染相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系，借鑒國際經(jīng)驗,，結(jié)合我國實際,，不斷完善醫(yī)院感染技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，形成比較全面的覆蓋醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)及重點部門的標(biāo)準(zhǔn)體系,，逐步實現(xiàn)醫(yī)院感染防控措施的科學(xué)化,、專業(yè)化、規(guī)范化,、精細(xì)化,。

——到2015年，不斷完善醫(yī)院感染組織管理體系,。加強省級醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心建設(shè),，明確工作職責(zé)，切實發(fā)揮推進(jìn)本區(qū)域醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)的作用,，醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》加強組織管理,，全面落實職責(zé),。加強醫(yī)院感染專業(yè)隊伍建設(shè)，提升專業(yè)技術(shù)能力,。

    ——到2015年,，建立符合我國國情的醫(yī)院感染監(jiān)控體系，初步形成國家,、省級,、醫(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，實施科學(xué),、有效監(jiān)控,，及時反饋監(jiān)測信息，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作,，提升醫(yī)院感染監(jiān)控水平,。

（二）具體目標(biāo),。

1.規(guī)范管理醫(yī)院感染重點部門,。到2015年，100%的三級醫(yī)院,、60%的地市級二級醫(yī)院和30%的縣級二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科（監(jiān)護病房）,、手術(shù)部（室）、血液透析中心（室）,、新生兒室,、消毒供應(yīng)中心等醫(yī)院感染重點部門的建筑布局、人員配備,、質(zhì)量安全管理等達(dá)到國家有關(guān)要求,。

2.降低醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的風(fēng)險。通過貫徹落實各項醫(yī)院感染防控措施,，醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的危險因素得到有效控制,，醫(yī)院感染風(fēng)險有所降低。外科手術(shù)部位感染,、導(dǎo)管相關(guān)血流感染,、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機相關(guān)肺炎等專項發(fā)生率進(jìn)一步降低。

3.切實落實醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施,。醫(yī)療機構(gòu)切實落實清潔,、消毒滅菌、隔離,、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施,，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，醫(yī)療器械的清洗,、消毒滅菌合格率達(dá)到100%,。

（三）主要任務(wù)。

1.加強重點部門和重點環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機構(gòu)要高度重視醫(yī)院感染重點部門和重點環(huán)節(jié)的管理,，根據(jù)醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定,，針對重點部門（重癥醫(yī)學(xué)科（監(jiān)護病房）、手術(shù)室,、血液透析室,、消毒供應(yīng)中心、新生兒室,、產(chǎn)房,、內(nèi)鏡室、口腔科和導(dǎo)管室等）和重點環(huán)節(jié)（各種插管,、注射,、手術(shù)、內(nèi)鏡診療操作等）,，采取一攬子有效措施,，嚴(yán)格執(zhí)行各項工作要求，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險,。

2.全面落實醫(yī)院感染防控措施,。醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等,，更新并細(xì)化相應(yīng)的規(guī)章制度和工作規(guī)范,，制訂并落實符合本單位工作實際的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。切實加強清潔,、消毒滅菌,、隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生以及醫(yī)院感染監(jiān)測等工作,，強化責(zé)任意識,，全面落實醫(yī)院感染防控措施。

3.不斷完善醫(yī)院感染相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系,。根據(jù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作發(fā)展需要及面臨的形勢,，結(jié)合工作實際，針對醫(yī)院感染重點部門,、重點環(huán)節(jié)等,，不斷完善醫(yī)院感染管理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要不斷更新并細(xì)化醫(yī)院感染技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作規(guī)范,，科學(xué),、有效指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

4.加強醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心建設(shè),。各省級衛(wèi)生行政部門要結(jié)合實際,，大力推進(jìn)省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心的建設(shè),，明確工作職責(zé)，全面落實責(zé)任,，協(xié)助省級衛(wèi)生行政部門積極開展人員培訓(xùn),、指導(dǎo)評估、督導(dǎo)考核等工作,，推進(jìn)本區(qū)域醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),，提升醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力。

5.加強醫(yī)院感染組織管理和隊伍建設(shè),。醫(yī)療機構(gòu)要按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求,，設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理部門，明確醫(yī)院院長是本單位醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人,，配備數(shù)量適宜的醫(yī)院感染管理專（兼）職人員,，明確各部門和人員的職責(zé)，強化責(zé)任意識,，落實管理措施,。加強對醫(yī)院感染管理人員、專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn),，提升業(yè)務(wù)工作能力,。

6.加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制,。醫(yī)療機構(gòu)要高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理,，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染,。要加強清潔,、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作,，認(rèn)真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定,，加強多重耐藥菌監(jiān)測工作，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染,。同時,，要加強臨床微生物實驗室的能力建設(shè)，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性,、耐藥模式的監(jiān)測水平,。

7.加強醫(yī)院感染多學(xué)科合作。醫(yī)院感染管理涉及感染病學(xué),、臨床微生物學(xué),、流行病學(xué)、消毒學(xué),、藥學(xué)等多學(xué)科,，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涉及醫(yī)院感染管理部門,、醫(yī)務(wù)部門、護理部門,、臨床檢驗部門,、藥學(xué)部門、消毒供應(yīng)中心以及各臨床科室多個部門,。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理部門的建設(shè),，建立醫(yī)院感染管理的多學(xué)科、多部門合作機制,，加強學(xué)科,、部門間協(xié)調(diào)溝通，明確分工職責(zé),，落實工作責(zé)任,，共同形成合力推進(jìn)醫(yī)院感染各項防控措施的有效落實。

8.進(jìn)一步完善醫(yī)院感染監(jiān)控體系,。在現(xiàn)有醫(yī)院感染監(jiān)測工作的基礎(chǔ)上,，進(jìn)一步完善國家級、省級,、醫(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)院感染監(jiān)控體系,，初步形成覆蓋三級醫(yī)院的國家級醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)。建立醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫,，健全信息管理和信息發(fā)布等制度,。省級衛(wèi)生行政部門要建立本轄區(qū)內(nèi)覆蓋二級以上醫(yī)院的醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，定期公布和反饋本轄區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測情況,，督促和指導(dǎo)本轄區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),。醫(yī)療機構(gòu)要制訂詳細(xì)、可行的醫(yī)院感染監(jiān)控計劃,，結(jié)合實際積極開展醫(yī)院感染重點部門,、重點環(huán)節(jié)、重點人群及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測,，及時反饋監(jiān)測信息,，采取有效干預(yù)措施，防范醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生,。同時,，根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展，加強醫(yī)院感染信息系統(tǒng)