云南省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案的相關(guān)規(guī)定

         2011年7月云南省衛(wèi)生廳和云南省民政廳在總結(jié)2010年試點工作基礎(chǔ)上,，出臺了“關(guān)于擴(kuò)大云南省提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作范圍的通知”,，將提高兒童先心病,、兒童白血病保障水平這一工作擴(kuò)大到全省范圍,；2011年12月云南省衛(wèi)生廳又將農(nóng)村婦女乳腺癌,、婦女宮頸癌,、重性精神病,、終末期腎病,、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染等重大疾病列入全省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點范圍,，出臺了“云南省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案（試行）”,。為了讓廣大參合農(nóng)民了解這一政策，我們摘編了相關(guān)規(guī)定供參合農(nóng)民參考,。同時提醒廣大參合農(nóng)民：由于省級醫(yī)院床位緊張,，因此參合農(nóng)民在到省級醫(yī)院就診前最好先打電話聯(lián)系一下，以免耽誤時間。

         一,、重大疾病補(bǔ)償范圍,、辦法及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

         （一）同時符合以下條件的患者，列入重大疾病按病種付費范圍

         1,、患者當(dāng)年必須參加新農(nóng)合,。

         2、患者疾病診斷,、主要治療方法須同時符合本方案規(guī)定的重大疾病范圍,。

         3、患者須在定點救治醫(yī)院救治,。

         4,、患者按規(guī)定治療方法治療所發(fā)生的當(dāng)次（當(dāng)年）住院或門診醫(yī)藥費用。

         （二）重大疾病患者以下醫(yī)藥費用,，不列入重大疾病按病種付費范圍

         1,、重大疾病患者不在定點救治醫(yī)院治療、采取非本方案規(guī)定的治療方法發(fā)生的醫(yī)藥費用,，均不列入重大疾病按病種付費范圍,，但可按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償。

         2,、在一個參合年度內(nèi),，重大疾病外科手術(shù)治療患者同一個疾病過程（指同疾病診斷同治療方法）享受一次本方案規(guī)定的補(bǔ)償政策，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用,，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償,。

         3、主要費用已由其他項目予以減免的重大疾病患者,，不再享受本方案規(guī)定的補(bǔ)償政策,，剩余費用按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償。

         二,、重大疾病患者住院,、報銷與結(jié)算流程

         （一）凡0—14周歲（含14周歲）患有兒童白血病、先心病的規(guī)定試點病種的農(nóng)村參合兒童患者,，由其家長（監(jiān)護(hù)人）攜帶身份證（戶口本）,、合作醫(yī)療證和縣級及以上醫(yī)院的診斷病歷，向縣（區(qū)）農(nóng)合辦提出治療申請,，并填寫《云南省農(nóng)村參合兒童白血病先心病治療審批表》,，《審批表》經(jīng)縣（區(qū)）農(nóng)合辦和縣民政局審批后，提交至初診定點醫(yī)院,，由初診,、治療醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診,，并根據(jù)最終診斷結(jié)果，對符合條件的安排醫(yī)治,。

         其他重大疾病患者攜帶參合證,、身份證（或戶口簿）、轉(zhuǎn)院證明（統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)除外）等到定點救治醫(yī)院就診,，定點救治醫(yī)院審查患者參合信息,，對確診為按病種付費范圍的重大疾病患者，開具入院通知單,，標(biāo)注“新農(nóng)合重大疾病”,，按重大疾病類別進(jìn)行管理。

         （二）兒童先心病,、白血病患者其住院醫(yī)療費用先由各治療定點醫(yī)院全額墊付,，出院后由新農(nóng)合按住院包干總費用70%予以結(jié)算，由民政醫(yī)療救助資金按住院包干總費用20%—30%分三類進(jìn)行救助：一類：農(nóng)村五保供養(yǎng)對象按住院包干總費用30%進(jìn)行救助,；二類：農(nóng)村低保對象按住院包干總費用25%進(jìn)行救助,，其余5%費用由個人承擔(dān)；三類：其他對象按住院包干總費用20%進(jìn)行救助,，其余10%費用由個人承擔(dān),。

         其他重大疾病患者入院時,，按該病種限額標(biāo)準(zhǔn)的30%預(yù)交住院費用,。出院時，按當(dāng)次住院實際醫(yī)療費用的30%結(jié)清個人自付費用,，其預(yù)交的住院費用多退少補(bǔ),。

         （三）定點救治醫(yī)院嚴(yán)格按照臨床路徑和我省診療規(guī)范對病人進(jìn)行合理診治。

         （四）定點救治醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格審查與確認(rèn)患者參合身份是否符合重大疾病范圍,。對不符合重大疾病范圍的患者應(yīng)做好政策解釋工作,。承諾并嚴(yán)格按照診療規(guī)范收治患者，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為與收費行為,，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量,，主動接受監(jiān)管。定點救治醫(yī)院不得拒收,、推諉危重重大疾病患者,；不得將重大疾病范圍之外的病種（或治療方法）升級或串換為重大疾病范圍內(nèi)病種（或治療方法），增加新農(nóng)合基金支出,；不得減少重大疾病規(guī)范化診療方案中包含的診療項目與服務(wù)內(nèi)容,，損害患者的利益；不得將重大疾病規(guī)范化診療方案包含的醫(yī)藥費用通過外購處方,、門診處方,、門診檢查,、外院檢查、分解住院,、分解費用等各種方式排除在當(dāng)次住院醫(yī)藥費用之外,，讓患者自付，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。

附件1：云南省農(nóng)村居民重大疾病省級定點救治醫(yī)院

附件2：重大疾病省級定點救治醫(yī)院限額標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例

云南省農(nóng)村居民重大疾病省級定點救治醫(yī)院

         一,、婦女乳腺癌省級定點救治醫(yī)院：云南省第一人民醫(yī)院、云南省第二人民醫(yī)院,、昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,、昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（省腫瘤醫(yī)院）,、大理學(xué)院附屬醫(yī)院,、云南省中醫(yī)醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院,、昆明市延安醫(yī)院

         二,、婦女宮頸癌省級定點救治醫(yī)院：云南省第一人民醫(yī)院、云南省第二人民醫(yī)院,、昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,、昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（省腫瘤醫(yī)院）,、大理學(xué)院附屬醫(yī)院,、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、云南省中醫(yī)醫(yī)院,、云南省婦幼保健院,、昆明市延安醫(yī)院

         三、農(nóng)村重性精神病省級定點救治醫(yī)院：昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,、云南省心理衛(wèi)生中心（云南省傳染病醫(yī)院）,、云南省精神病醫(yī)院

         四、終末期腎病省級定點救治醫(yī)院：云南省第一人民醫(yī)院,、云南省第二人民醫(yī)院,、云南省第三人民醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,、昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,、云南省中醫(yī)醫(yī)院、大理學(xué)院附屬醫(yī)院,、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院,、云南腎臟病醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院

         五,、耐多藥肺結(jié)核省級定點救治醫(yī)院：云南省結(jié)核病臨床治療中心（省疾控中心）,、云南省傳染病醫(yī)院

         六,、艾滋病機(jī)會性感染省級定點救治醫(yī)院：云南省傳染病醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院,、云南省第二人民醫(yī)院,、云南省第三人民醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,、昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,、大理學(xué)院附屬醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院

         七,、兒童白血病省級定點救治醫(yī)院：云南省第一人民醫(yī)院,、昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,、昆明市兒童醫(yī)院,。

         八、兒童先心?。涸颇鲜〉谝蝗嗣襻t(yī)院,、昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院,、昆明市兒童醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院,。

附件2

重大疾病省級定點救治醫(yī)院

限額標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例

         一,、農(nóng)村兒童白血病醫(yī)療費用限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

         1. 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）：

         標(biāo)危組患者平均全程費用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬元內(nèi),。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費用標(biāo)準(zhǔn)控制在5.5萬元內(nèi),，第二年維持治療階段費用標(biāo)準(zhǔn)各控制在1.25萬元內(nèi)、第三年維持治療階段費用標(biāo)準(zhǔn)各控制在1.25萬元內(nèi),。

         中危組患者平均全程費用標(biāo)準(zhǔn)控制在15萬元內(nèi)。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費用標(biāo)準(zhǔn)控制在10萬元內(nèi),，第二年,、第三年維持治療階段費用標(biāo)準(zhǔn)各控制在2.5萬元內(nèi)。

         2. 兒童急性早幼粒細(xì)胞白血?。?span>APL）：

         平均全程費用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬元內(nèi),。其中第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費用標(biāo)準(zhǔn)控制在5.5萬元內(nèi)，第二年維持治療階段費用標(biāo)準(zhǔn)各控制在1.25萬元內(nèi),、第三年維持治療階段費用標(biāo)準(zhǔn)各控制在1.25萬元內(nèi),。

          二、農(nóng)村兒童先天性心臟病醫(yī)療費用實行單病種分類限額包干制,，費用超出部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),。治療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用包干如下：

         1.先天性室間隔缺損（VSD）,、房間隔缺損（ASD）：

         體重＜10公斤：人民幣25000元

         體重10—15公斤：人民幣22000元

         體重＞15公斤：人民幣20000元

         2.先天性肺動脈瓣狹窄（PS）：人民幣20000元。

         3.動脈導(dǎo)管未閉（PDA）：人民幣10000元,。

         兒童先心病和白血病患者由新農(nóng)合按住院包干總費用70%予以結(jié)算,，由民政醫(yī)療救助資金按住院包干總費用20%—30%分三類進(jìn)行救助：一類：農(nóng)村五保供養(yǎng)對象按住院包干總費用30%進(jìn)行救助；二類：農(nóng)村低保對象按住院包干總費用25%進(jìn)行救助,，其余5%費用由個人承擔(dān),；三類：其他對象按住院包干總費用20%進(jìn)行救助，其余10%費用由個人承擔(dān),。

          三,、其他重大疾病限額標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例如下：

          今后省合管辦將根據(jù)我省社會經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展水平,，適時調(diào)整最高限價標(biāo)準(zhǔn),。