國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）的通知

國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2014〕6號(hào)

各省、自治區(qū),、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生廳局）,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:
　　為進(jìn)一步做好人感染H7N9禽流感病例的醫(yī)療救治工作,，更好地指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展人感染H7N9禽流感病例的規(guī)范化診療工作,，我委組織制定了《人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）》。現(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況參照?qǐng)?zhí)行,。在診療過程中，要關(guān)注抗病毒藥物的耐藥性,，重視醫(yī)療文書的完整性,。

國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2014年1月24日

人感染H7N9禽流感診療方案

（2014年版）

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病,，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭,。早發(fā)現(xiàn),、早報(bào)告、早診斷,、早治療,，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重,，是有效防控,、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵,。

一,、病原學(xué)

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性,，其中球形直徑80～120nm,，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA,。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）,。禽甲型流感病毒除感染禽外,，還可感染人、豬,、馬,、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑?span lang="EN-US">H5N1,、H9N2、H7N7,、H7N2,、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒,。該病毒為新型重配病毒,，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9,，其6個(gè)內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒,。

禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng),，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活,。病毒在較低溫下可存活1周,，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

二,、流行病學(xué)

（一）傳染源,。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源,。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類,。目前，大部分為散發(fā)病例,，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象,，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。

（二）傳播途徑,。具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染,；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人,。

（三）高危人群,。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人,。

三,、發(fā)病機(jī)制和病理

H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,6型受體為主）結(jié)合,，相對(duì)于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,3型受體為主）,。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴,，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng),，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭,。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上,。

四、臨床表現(xiàn)

根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果,，潛伏期一般為7天以內(nèi),。

（一）癥狀、體征和臨床特點(diǎn),?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱,、咳嗽,、少痰，可伴有頭痛,、肌肉酸痛,、腹瀉等全身癥狀,。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎,，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難,，可伴有咯血痰,。常快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征,、膿毒癥,、感染性休克，甚至多器官功能障礙,，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn),。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.血常規(guī),。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低,。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低,。

2.血生化檢查,。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶,、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高,，肌紅蛋白可升高,。

3.病原學(xué)及相關(guān)檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉?biāo)本送檢（如鼻咽分泌物,、口腔含漱液、呼吸道分泌物,、氣管吸出物）,，氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測,，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測,。

（1）核酸檢測。對(duì)可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real－time PCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸,，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識(shí)別中宜首選核酸檢測,。對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn),。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）,。

（2）甲型流感病毒抗原檢測,。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn),。

（3）病毒分離,。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。

（4）動(dòng)態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,。

（三）胸部影像學(xué)檢查,。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速,，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí),，病變分布廣泛,。

（四）預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差,。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡,、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等,。

五,、診斷與鑒別診斷

（一）診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史,、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下,，根據(jù)臨床表現(xiàn),、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒,，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性,，或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷,。

1.流行病學(xué)史,。發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場,，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系,。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn),，甲型流感病毒抗原陽性,，或有流行病學(xué)史。

（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn),，或有流行病學(xué)接觸史,，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,。

（3）重癥病例：

符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：

1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50% ,；

2.呼吸困難,，呼吸頻率＞24次/分；

3.嚴(yán)重低氧血癥,，吸氧流量在3～5升/分條件下,，患者SpO2≤92%；

4.出現(xiàn)休克,、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。

易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：

1.年齡＞60歲,；

2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況,，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓,、糖尿病,、肥胖、腫瘤,，免疫抑制狀態(tài),、孕婦等；

3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上,；

4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低,；

5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高,；

6.胸部影像學(xué)提示肺炎,。

出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡,，應(yīng)當(dāng)高度重視,。

（二）鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感,、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）,、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）,、中東呼吸綜合征（MERS）,、腺病毒肺炎、衣原體肺炎,、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷,。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。

六,、治療

（一）隔離治療,。對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療,。

（二）對(duì)癥治療?？晌?，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療,。高熱者可進(jìn)行物理降溫,，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予復(fù)方甘草片,、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸,、可待因等止咳祛痰藥物,。

（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物,。

1.抗病毒藥物使用原則,。

（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。

（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用,。

重點(diǎn)在以下人群中使用：

①人感染H7N9禽流感病例,；

②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；

③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例,，具有下列情形者,，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：

A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀；

B.聚集性流感樣病例,；

C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例,；

D.有慢性心肺疾病、高齡,、妊娠等情況的流感樣病例,；

E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；

F.其他不明原因肺炎病例,。

（3）對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例,，即使發(fā)病超過48小時(shí)也應(yīng)使用。

2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：

（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次,，療程5～7天,，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上,。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者,，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次,；體重23～40Kg者,，予60mg每日2次；體重大于40Kg者,，予75mg每日2次,。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液,。

（2）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液,，成人用量為300～600mg，靜脈滴注,，每日1次,，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長,。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限,，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。