大病保險(xiǎn)：減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的創(chuàng)新之舉

　　一、充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要性和緊迫性

　　開展大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,，對(duì)大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的創(chuàng)新性舉措,。它從制度設(shè)計(jì)上引入了先進(jìn)的管理理念和運(yùn)行模式，放大了保障效應(yīng),，為全民基本醫(yī)保注入了活力,。大病保險(xiǎn)制度有利于健全全民醫(yī)保體系，筑牢群眾看病就醫(yī)托底救急的網(wǎng)底,；有利于創(chuàng)新管理服務(wù)方式,，加快我國商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長的多元化,、多層次健康服務(wù)需求,。

　　開展大病保險(xiǎn)是持續(xù)深化醫(yī)改的重要舉措。深化醫(yī)改四年多來,，已經(jīng)取得了重大階段性成效，但人民群眾看病難,、看病貴的問題尚未得到根本解決,。持續(xù)深化醫(yī)改，必須從解決人民群眾最關(guān)心,、最直接,、最現(xiàn)實(shí)的利益問題著手，從制度上盡可能讓每個(gè)家庭不會(huì)因病致貧,、因病返貧,。“十二五”期間，全面深化醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保,、醫(yī)藥,、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。健全全民醫(yī)保體系是深化醫(yī)改的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),，對(duì)推動(dòng)醫(yī)藥,、醫(yī)療改革發(fā)揮著重要作用。開展大病保險(xiǎn)既能大幅提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平,，為醫(yī)藥,、醫(yī)療改革創(chuàng)造條件、打好基礎(chǔ),，也能通過引入商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢(shì),，強(qiáng)化支付方式改革，從而促進(jìn)醫(yī)藥,、醫(yī)療改革,。同時(shí)，大病保險(xiǎn)著力解決大病患者的特殊困難,，傳遞黨和政府的關(guān)懷,，能夠贏得社會(huì)和人民群眾的廣泛認(rèn)同,，實(shí)現(xiàn)深化醫(yī)改的政策效果和社會(huì)效果的有機(jī)統(tǒng)一。

　　開展大病保險(xiǎn)是健全全民醫(yī)保體系的重要內(nèi)容,。我國醫(yī)療保障體系以基本醫(yī)療保障為主體,，多種補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為輔助，大病救助為兜底,，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)制度覆蓋城鄉(xiāng)全體居民,。大病保險(xiǎn)明顯減輕了大病患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效放大了基本醫(yī)保的制度效應(yīng),，既是對(duì)全民基本醫(yī)保制度的鞏固和完善,，也是對(duì)其基本保障功能的拓展和延伸，從制度上筑牢和織密了醫(yī)療保障的安全網(wǎng),。同時(shí),，大病保險(xiǎn)也明顯提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性，調(diào)動(dòng)了群眾參保的積極性,，進(jìn)一步增強(qiáng)了基本醫(yī)保制度的吸引力,。

　　二、準(zhǔn)確把握推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作的基本原則

　　為確保改革不偏離方向,，盡快取得實(shí)效,，必須深刻領(lǐng)會(huì)和準(zhǔn)確把握開展大病保險(xiǎn)的基本原則。

　　堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排。開展大病保險(xiǎn)工作的根本目的，就是堅(jiān)持以人為本,，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在首位，著力解決人民群眾反映強(qiáng)烈的大病高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等現(xiàn)實(shí)問題,。它的基本理念是把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。同時(shí)通過加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，在制度上實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障,、大病保險(xiǎn)與大病救助以及商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的銜接，形成保障合力,，提高保障水平,。

　　堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作,。開展大病保險(xiǎn)是政府為解決人民群眾因病致貧返貧問題而推出的一項(xiàng)重大利民惠民舉措,。在基本政策制定、組織協(xié)調(diào),、基金籌集以及監(jiān)督管理等方面,，大病保險(xiǎn)都應(yīng)由政府發(fā)揮主導(dǎo)作用。因此,，其實(shí)質(zhì)不是一般性的商業(yè)保險(xiǎn)，而是基本醫(yī)療保障制度的豐富和發(fā)展,。具體運(yùn)作是通過購買大病保險(xiǎn)的形式,，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。這樣可以充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),，放大保障效應(yīng),，提高運(yùn)行效率和保障水平。

　　堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),，持續(xù)發(fā)展,。大病保險(xiǎn)的保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及財(cái)政承受能力相適應(yīng),，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制,。同時(shí)要強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,，合理測(cè)算，穩(wěn)妥起步,，規(guī)范運(yùn)作,，加強(qiáng)對(duì)大病群體特別是困難群體的保障力度，促進(jìn)公平正義和社會(huì)和諧。

　　三、扎實(shí)做好推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)任務(wù)

　　大病保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)全新的制度設(shè)計(jì),，在建立目的,、實(shí)現(xiàn)形式、工作方法等方面都有新的要求和部署,，必須抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié),，突出重點(diǎn)內(nèi)容，積極加以推進(jìn),。

　　一是建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制,。這是建立大病保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)。主要是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金,。考慮到基金結(jié)余的現(xiàn)實(shí)情況,，提出先利用結(jié)余,，逐步形成長效籌資機(jī)制。從各地實(shí)施情況看,，一般都是籌資從低水平起步,，保障向高費(fèi)用傾斜，規(guī)定了大病保險(xiǎn)籌資占城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金年籌資額的比例在5%左右,，根據(jù)實(shí)際情況明確了具體的人均籌資額度,。在統(tǒng)籌層次方面，主要以市（地）級(jí)統(tǒng)籌為主,，部分省市實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌,。

　　二是合理確定保障水平。根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)際支付比例不低于50%,，費(fèi)用越高支付比例就越高,。同時(shí)，做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基本醫(yī)療保障相銜接,，各地大都制定了按費(fèi)用高低分段支付比例政策,，規(guī)定實(shí)際支付比例不低于50%，個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用越高,，支付的比例就越高,。

　　三是規(guī)范合同管理。大病保險(xiǎn)制度明確了政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),，自負(fù)盈虧。同時(shí)對(duì)規(guī)范招標(biāo),、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件作了規(guī)定,，要求采取多項(xiàng)措施，提高大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平,。各地基本上采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的承辦方式,，并細(xì)化了招標(biāo)投標(biāo)和合同管理的政策措施，要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理,。按照收支平衡,、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率,。

　　一要加強(qiáng)分類指導(dǎo),。在先行試點(diǎn)的基礎(chǔ)上,，2014年要逐步推開大病保險(xiǎn)工作。對(duì)已經(jīng)開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍,；尚未開展試點(diǎn)的省份，可以選擇幾個(gè)地（市）或全省進(jìn)行試點(diǎn),。要加強(qiáng)指導(dǎo)和督促檢查,，適時(shí)開展試點(diǎn)評(píng)估工作，不斷優(yōu)化完善方案,，趨利避害,。各地要加強(qiáng)基本醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),、應(yīng)急救助和醫(yī)療救助,、各類補(bǔ)充保險(xiǎn),、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)慈善救助的有效銜接，注重政策聯(lián)動(dòng),，發(fā)揮不同保障制度的疊加效應(yīng),，不斷提高保障水平。

　　二要加強(qiáng)費(fèi)用控制,?？刂漆t(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力,，是開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的重要保障,。要持續(xù)深化醫(yī)改，在鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制的基礎(chǔ)上,，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革,。要以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制,、補(bǔ)償機(jī)制,、人事分配、價(jià)格機(jī)制,、醫(yī)保支付制度,、采購機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等方面的綜合改革,，切實(shí)推進(jìn)以縣級(jí)公立醫(yī)院為重點(diǎn)的公立醫(yī)院改革,。

　　三要加強(qiáng)管理服務(wù)。指導(dǎo)和督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平,，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，為參保人員提供異地結(jié)算等服務(wù),，確保群眾方便,、及時(shí)得到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。同時(shí)要充分發(fā)揮好醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督和醫(yī)療費(fèi)用的防控作用,，切實(shí)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的利益,。按照有序就醫(yī)、便民利民,、加強(qiáng)協(xié)作的原則,，確定大病有關(guān)的分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),，逐步形成分級(jí)醫(yī)療模式,。加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用,，推廣適宜醫(yī)療技術(shù),。同時(shí)要推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),，建立大病信息通報(bào)制度，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付等方面的情況,。

四要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，密切配合,，強(qiáng)化考核,，明確責(zé)任，確保平穩(wěn)開展大病保險(xiǎn)工作,，更好地造福于人民群眾,。同時(shí)，要進(jìn)一步加大政策宣傳力度,，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí),，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，為開展大病保險(xiǎn)工作營造良好的社會(huì)環(huán)境,。（作者：國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任,、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛）

（云南省健康教育所 2014.1.21 轉(zhuǎn)載）