國家衛(wèi)生計生委辦公廳
                                 2013年12月23日

　　附件：基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本要求.doc　　　

基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本要求

為加強基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理工作,，提高基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染預防與控制水平，落實《傳染病防治法》,、《醫(yī)院感染管理辦法》和相關標準,、規(guī)范，制定本要求,。本要求適用于社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）,、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構,。

一、組織管理

（一）健全醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理體系,，實行主要負責人負責制,，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術咨詢,、指導工作,。相關人員應當經過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機構組織的醫(yī)院感染管理知識崗位培訓并經考核合格,。

（二）制定符合本單位實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，內容包括：清潔消毒與滅菌,、隔離,、手衛(wèi)生、醫(yī)源性感染預防與控制措施,、醫(yī)源性感染監(jiān)測、醫(yī)源性感染暴發(fā)報告制度,、一次性使用無菌醫(yī)療器械管理,、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、醫(yī)療廢物管理等,。

（三）醫(yī)院感染管理專（兼）職人員負責對全體職員開展醫(yī)院感染管理知識培訓,。醫(yī)療機構工作人員應當學習、掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制知識,。

二,、基礎措施

（一）布局流程應遵循潔污分開的原則，診療區(qū),、污物處理區(qū),、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理,，標識清楚,，通風良好。

（二）環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒,。當其受到患者的血液,、體液等污染時，先去除污染物,，再清潔與消毒,。清潔用具應分區(qū)使用，標志清楚,，定位放置,。

（三）醫(yī)療器械、器具,、物品的消毒滅菌應達到如下要求：

1.進入人體組織,、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌,；耐熱,、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌,，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌,。

2.接觸皮膚,、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒,。

3.各種用于注射,、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌,。

4.醫(yī)療機構使用的消毒藥械,、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械,、器具不得重復使用,。

5.被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械,、器具和物品,，應按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》（WS/T367-2012）有關規(guī)定執(zhí)行。

（四）基層醫(yī)療機構設消毒供應室的,，應當嚴格按照《醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》（WS310.2-2009）規(guī)定對可重復使用的醫(yī)療器械進行清洗,，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌（“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節(jié)選見附件1）。沒有設置消毒供應室的基層醫(yī)療機構,，可以委托經地級市以上衛(wèi)生計生行政部門認定的醫(yī)院消毒供應中心,，對可重復使用的醫(yī)療器械進行清洗、消毒和滅菌,。

（五）無菌物品,、清潔物品、污染物品應當分區(qū)放置,。無菌物品必須保持包裝完整,，注明物品名稱、滅菌日期,、失效日期,，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號,、滅菌批次號等標識,，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內，并保持存放柜清潔干燥,。

（六）從無菌容器中取用無菌物品時應使用無菌持物鉗（鑷）,。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內,，應重新滅菌處理后方可使用,。

（七）一次性使用無菌醫(yī)療用品應由醫(yī)療機構統(tǒng)一采購，購入時索要《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》及附件,、《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》等證明文件,，并進行質量驗收，建立出入庫登記賬冊,。用前應檢查小包裝的密封性,、滅菌日期及失效日期，進口產品應有相應的中文標識等,，發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時不得使用,。使用中發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時,，應當立即停止使用,，并及時上報醫(yī)療機構主管部門。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進行處置,。

（八）應根據消毒對象選擇消毒劑的種類,，所用的消毒劑必須由醫(yī)療機構統(tǒng)一采購,，購入時索要《消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證》,、《消毒產品衛(wèi)生安全評價報告》等證明文件，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊,。嚴格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍,、方法、注意事項正確使用,。醫(yī)務人員應掌握消毒劑的使用濃度,、配制方法、消毒對象,、更換時間,、影響因素等，保證消毒效果的可靠,。具體選擇原則和適用方法參照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范(2012年版）》（WS/T367-2012）“附錄C常用消毒與滅菌方法”的要求（節(jié)選見附件2）,。

（九）嚴格掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則，合理使用抗菌藥物,。規(guī)范抗菌藥物的種類,、劑量、給藥時間和途徑,，嚴格遵循“能口服的不注射,，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。

（十）提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性和正確率,，特別是在診斷,、治療、護理等操作前后嚴格實施手衛(wèi)生。有關要求參照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）（節(jié)選見附件3）,。

（十一）醫(yī)護人員診療操作時嚴格遵守無菌操作原則,。

（十二）診療工作應當遵循《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》（WS/T311-2009）,按照標準預防的原則做好防護工作。

（十三）使用后的銳器應當立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內,。嚴禁用手直接接觸使用后的針頭,、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施,。

（十四）醫(yī)務人員應當參照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號）,，掌握醫(yī)院感染診斷標準。發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時,，應當于12小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告,，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。

三,、重點部門

（一）手術室

1.獨立設置,、分區(qū)明確、流程規(guī)范,、標識清楚,、清潔衛(wèi)生。連臺手術之間,、當天手術全部完畢后,，應及時進行清潔消毒處理。

2.凡進入手術室的人員應更換手術室專用的衣,、帽,、一次性外科口罩、鞋,。非感染手術和感染手術應分室進行,如在同一手術間進行,應先安排非感染手術,、再安排感染手術。

3.手術器械與物品使用后盡快清洗,，器械必須一用一滅菌,，清洗、包裝,、滅菌應符合國家有關規(guī)定,。耐濕耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術器械包應存放在清潔干燥的存放柜內,。

4.麻醉用具定期清潔,、消毒?？蓮陀煤礴R,、螺紋管、面罩、口咽通道,、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”,，清潔、干燥,、密閉保存,。

（二）產房、人流室

1.區(qū)域相對獨立,、分區(qū)明確,、標識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室,；建議產房（人流室）使用面積不少于20m2,。

2.凡進入產房（人流室）人員應更換產房專用衣、帽,、一次性醫(yī)用外科口罩,、鞋，嚴格執(zhí)行無菌技術操作,。接觸產婦所有診療物品應“一人一用一消毒或滅菌”,，產床上的所有織物均應“一人一換”。

3.對傳染病或疑似傳染病的產婦及未進行經血傳播疾病篩查的產婦,，應采取隔離待產,、隔離分娩,，按消毒隔離制度及規(guī)程進行助產,，所用物品做好標識單獨處理。分娩結束后,，分娩室應嚴格進行終末消毒,。

人流室參照產房執(zhí)行。

（三）口腔科

1.布局合理,，診療室和器械清洗消毒室應分開設置,。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應設置口腔外科診室,。器械,、器具等診療用品配置數量應與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機,。

2.進入患者口腔內的所有診療器械,，根據診療需要和消毒滅菌原則，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求,。在進行可能造成粘膜破損的操作時,，所用器械必須滅菌。

3.口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器,、物體表面至少每天清潔和消毒,，有血液、體液污染應立即清潔消毒,。

（四）中醫(yī)臨床科室

1.保持物體表面及診療床清潔,，定期更換床單、枕套等,，如被污染應及時更換,。配有洗手設施和干手用品。

2.進行針灸穿刺操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程,，正確進行穿刺部位的皮膚消毒,；針灸針具（毫針、耳針,、頭針,、長圓針、梅花針,、三棱針,、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”,。

3.進行拔罐,、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程,，必要時進行操作部位的皮膚消毒,；相關器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。

4.一次性針灸針具,、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復使用,，用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復使用的針灸針具及拔罐,、刮痧,、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進行清洗與滅菌,。

（五）治療室,、換藥室、注射室

1.保持室內物體表面,、地面清潔,。室內應設流動水洗手池，洗手液,、干手設施（用品）,，速干手消毒劑等,；手消毒劑應標啟用時間，在有效期內使用,。

2.治療車,、換藥車上物品應擺放有序，上層為清潔區(qū),、下層為污染區(qū),；利器盒放置于治療車的側面；進入病室的治療車,、換藥車應配有速干手消毒劑,。

3.各種治療、護理及換藥操作應按照先清潔傷口,、后感染傷口依次進行,。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應就地（診室或病室）嚴格隔離,，處置后進行嚴格終末消毒,，不得進入換藥室。感染性敷料應棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內并及時密封,。

（六）普通病房

1.床單元應定期清潔,，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換,，遇污染及時更換,。

2.病人出院或死亡后應對床單元及其相鄰區(qū)域進行清潔和終末消毒。

四,、重點環(huán)節(jié)

（一）安全注射

1.進行注射操作前半小時應停止清掃地面等工作,，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準備等工作,。

2.配藥,、皮試,、胰島素注射,、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”,。

3.盡可能使用單劑量注射用藥,。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”,，嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液,。

4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間,，放置時間超過2小時后不得使用,；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用,。滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開,，使用時間不得超過24小時,，提倡使用小包裝。

5.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒,、酒精的容器等應密閉保存,，每周更換2次，同時更換滅菌容器,。一次性小包裝的瓶裝碘酒,、酒精，啟封后使用時間不超過7天,。

6.藥品保存應遵循廠家的建議,，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應立即停止使用并按要求處置,。

（二）各種插管后的感染預防措施

1.氣管插管：如無禁忌,，患者應采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣,；吸痰時嚴格無菌操作,；重復使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒,。呼吸機管道如有明顯分泌物污染應及時更換,；濕化器添加水應使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生,，實施正確的口腔護理,。

2.導尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平,，不接觸地面,。采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預防感染,。保持會陰部清潔干燥,。

3.血管內置管：開展血管內置管的使用、維護及相關感染的預防與控制培訓,；保持插管部位清潔,，有污染時及時更換敷貼；血管導管的三通鎖閉閥要保持清潔,，發(fā)現污垢或殘留血跡時及時更換,。每日評估，及時撤管,。

（三）手術操作

1.擇期手術病人術前清潔手術部位皮膚,，備皮應當在手術當日進行,，手術切口皮膚消毒范圍應當符合手術要求。手術醫(yī)務人員應當按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒（節(jié)選見附件3）,。

2.對于需要引流的手術切口,，應當首選密閉負壓引流，盡量選擇遠離手術切口,、位置合適的部位進行置管引流,，確保引流充分。術后保持引流通暢,，根據病情盡早為患者拔除引流管,。

3.術中保持患者體溫正常，防止低體溫,。

（四）超聲檢查

1.超聲探頭（經皮膚,，黏膜或經食管、陰道,、直腸等體腔進行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜