關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》的通知

國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)

各省,、自治區(qū),、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委）、中醫(yī)藥管理局,，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

　　為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,，使病歷管理滿(mǎn)足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要,，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專(zhuān)家對(duì)2002年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行了修訂,，形成了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》（可以從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行,。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 國(guó)家中醫(yī)藥管理局

                          2013年11月20日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

（2013年版）

第一章  總則

　　第一條　為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,，制定本規(guī)定。

　　第二條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字,、符號(hào),、圖表、影像,、切片等資料的總和,，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案,。

　　第三條  本規(guī)定適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理,。

　　第四條  按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷,。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力,。

　　第五條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門(mén)或者配備專(zhuān)(兼)職人員,，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作,。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理,。

　　第六條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療,、教學(xué),、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章  病歷的建立

　　第七條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度,，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼,。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián),，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索,。

　　門(mén)(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。

　　第八條  醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷。

　　第九條  住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單,、醫(yī)囑單,、入院記錄,、病程記錄、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書(shū),、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄,、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄,、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、出院記錄、死亡記錄,、輸血治療知情同意書(shū),、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄,、病危（重）通知書(shū),、病理資料、輔助檢查報(bào)告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,。

　　病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄,、病程記錄,、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū),、麻醉同意書(shū),、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄,、術(shù)后病程記錄、出院記錄,、死亡記錄,、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū),、會(huì)診記錄,、病危（重）通知書(shū)、病理資料,、輔助檢查報(bào)告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單,、醫(yī)囑單,、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

第三章  病歷的保管

　　第十條  門(mén)(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案室或者已建立門(mén)（急）診電子病歷的,，經(jīng)患者或者其法定代理人同意,，其門(mén)（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管,。

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

　　第十一條  門(mén)(急)診病歷由患者保管的,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管,。

　　第十二條  門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi),，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(mén)(急)診病歷,，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)(急)診病歷歸檔。

　　第十三條  患者住院期間,，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管,。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷,。

　　患者出院后,，住院病歷由病案管理部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理,。

　　第十四條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造,、隱匿,、銷(xiāo)毀、搶奪,、竊取病歷,。

第四章  病歷的借閱與復(fù)制

　　第十五條　除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén),、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理,、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

　　第十六條  其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研,、教學(xué)需要查閱,、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱,、借閱,。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還,。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

　　第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng),，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

　　（一）患者本人或者其委托代理人,；

　?。ǘ┧劳龌颊叻ǘɡ^承人或者其代理人。

　　第十八條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng),。受理申請(qǐng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核,。

　?。ㄒ唬┥暾?qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

　?。ǘ┥暾?qǐng)人為患者代理人的,，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū),；

　?。ㄈ┥暾?qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

　?。ㄋ模┥暾?qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的,，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。

　　第十九條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單,、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū),、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、出院記錄,、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū),、病理報(bào)告,、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料,。

　　第二十條　公安,、司法、人力資源社會(huì)保障,、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén),，因辦理案件,、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定,、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

　?。ㄒ唬┰撔姓C(jī)關(guān),、司法機(jī)關(guān),、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明；

　?。ǘ┙?jīng)辦人本人有效身份證明,；

　　（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān),、司法機(jī)關(guān),、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。

　　保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

　　第二十一條　按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成,，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí),，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制,。

　　第二十二條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T,，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn),，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后,，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記,。

　　第二十三條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi),。

第五章  病歷的封存與啟封

　　第二十四條　依法需要封存病歷時(shí),，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下,，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn),，簽封病歷復(fù)制件。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存,；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下,，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn),，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

　　第二十五條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管,。

　　第二十六條  封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

　　按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成,，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存,，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

　　第二十七條　開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施,。

第六章  病歷的保存

　　第二十八條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存,。

　　第二十九條  門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年,；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年,。

　　第三十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱(chēng)時(shí),，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)后,，所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén),、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管,。

第七章  附則

　　第三十一條　本規(guī)定由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)解釋,。

　　第三十二條　本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)）同時(shí)廢止,。

（云南省健康教育所 2013.12.20 轉(zhuǎn)載）