乳腺癌：預防和控制

引言

在發(fā)達國家和發(fā)展中國家,，乳腺癌都是婦女的頭號癌癥,。在發(fā)展中國家，由于預期壽命增加,，城市化擴大和采用西方生活方式,，乳腺癌發(fā)病率正在上升。

雖然預防措施可能會減少一些風險,，但這種戰(zhàn)略不能消除低收入和中等收入國家中形成的大多數(shù)乳腺癌,，因為在那些地方要到很晚的階段才能診斷出乳腺癌。因此,，早期發(fā)現(xiàn)以便改善乳腺癌結果和存活率，仍然是乳腺癌控制的基石,。

為低收入和中等收入國家建議的早期發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)略是要注意早期體征和癥狀并在演示地區(qū)通過臨床乳房檢查進行篩查,。乳房造影篩查的費用很高，建議在具有良好衛(wèi)生基礎設施并可負擔長期規(guī)劃的國家使用。

面臨宮頸癌和乳腺癌雙重負擔的許多低收入和中等收入國家需要實施具有成本效益和可負擔得起的聯(lián)合干預措施來應對這兩種具有高度可預防性的疾病,。

世衛(wèi)組織在國家癌癥控制規(guī)劃的范圍內并結合非傳染病的預防和控制,，促進乳腺癌控制。在蘇珊科曼乳腺癌基金會的支持下,，世衛(wèi)組織目前正在十個低收入和中等收入國家開展為期五年的乳腺癌成本效益研究,。

該項目包括評估可負擔性的規(guī)劃成本核算工具。項目的結果預計將有助于提供證據(jù),，用于在較不發(fā)達國家中制定適當?shù)娜橄侔┱摺?o:p>

要旨

早期發(fā)現(xiàn)以便改善乳腺癌結果和存活率,，仍然是乳腺癌控制的基石。

乳腺癌負擔

乳腺癌是全世界婦女最常見的癌癥,，占所有婦女癌癥的16%,。據(jù)估計，在2004年有51.9萬名婦女死于乳腺癌,。而且雖然乳腺癌被認為是發(fā)達國家的疾病,，但大多數(shù)乳腺癌死亡病例（69%）發(fā)生在發(fā)展中國家（世衛(wèi)組織《全球疾病負擔》，2004年）,。

在全球范圍內,，發(fā)病率相差很大，年齡標化發(fā)病率在北美洲高達10萬分之99.4,。東歐,、南美洲、非洲南部和西亞的發(fā)病率略低,，但也在增長,。最低的發(fā)病率出現(xiàn)在多數(shù)非洲國家，但那里的乳腺癌發(fā)病率也在上升,。

在世界范圍內,，乳腺癌存活率相差很大，從北美洲,、瑞典和日本的80%或以上到中等收入國家的約60%以及低收入國家的40%以下（Coleman等,，2008年）。較不發(fā)達國家中的存活率較低,，主要可以解釋為缺少早期發(fā)現(xiàn)規(guī)劃,，從而造成很大比例的婦女到疾病晚期才去求醫(yī)，并缺少適當?shù)脑\斷和治療設施,。

要旨

乳腺癌是全世界婦女的頭號癌癥,，尤其在發(fā)展中國家正在增多，那里的大多數(shù)病例到晚期才得到診斷,。

乳腺癌高危因素

對乳腺癌的若干高危因素已有充分的文獻記錄,。但是,，對大多數(shù)患乳腺癌的婦女，不能確認具體的高危因素（國際癌癥研究機構,，2008年,；Lacey等，2009年）,。

乳腺癌家庭史會使風險增加一倍或兩倍,。有些突變，尤其是BRCA1, BRCA2和p53方面的,，會產(chǎn)生很高的乳腺癌風險,。但是，這些突變很少見,，占乳腺癌總負擔的比例很小,。

與長期接觸內源性雌激素相關的生殖因素，例如月經(jīng)初潮早發(fā),、絕經(jīng)期延遲,、高齡初產(chǎn)等，是幾種最重要的乳腺癌高危因素,。外源性激素也會產(chǎn)生較高的乳腺癌風險,。口服避孕藥和激素替代療法使用者比非使用者的風險更高,。母乳喂養(yǎng)具有保護作用（國際癌癥研究機構,，2008年，Lacey等,，2009年）,。

Danaei等計算了各種可改變的風險因素（不包括生殖因素）對乳腺癌總負擔的影響（Danaei等，2005年）,。他們的結論是,，全世界所有乳腺癌死亡病例的21%可歸咎于飲酒、體重過重和肥胖癥以及缺乏身體活動,。

這一比例在高收入國家中較高（27%）,，最重要的因素是體重過重和肥胖癥。在低收入和中等收入國家,，歸咎于這些高危因素的乳腺癌比例為18%,，其中缺乏身體活動是最重要的決定因素（10%）。

飲食的作用加上初產(chǎn)較晚,、產(chǎn)次較少以及母乳喂養(yǎng)時間較短可部分解釋發(fā)達國家與發(fā)展中國家之間乳腺癌發(fā)病率方面的差異（Peto,，2001年）。低收入和中等收入國家越來越多地采用西方生活方式,，是這些國家乳腺癌發(fā)病率上升的一個重要決定因素,。

控制乳腺癌

在與非傳染病及其它相關問題相結合的綜合性國家癌癥控制規(guī)劃的范圍內,，世衛(wèi)組織促進控制乳腺癌。綜合性的癌癥控制涉及預防,、早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療,、康復和姑息治療,。

提高公眾關于乳腺癌問題和控制機制的認識以及倡導適當?shù)恼吆鸵?guī)劃，是以人群為基礎的乳腺癌控制關鍵戰(zhàn)略,。許多低收入和中等收入國家現(xiàn)在面臨乳腺癌和宮頸癌的雙重負擔,，這兩種癌癥是30歲以上婦女的頭號癌癥殺手。這些國家需要實施聯(lián)合戰(zhàn)略,，以高效率和高效益的方式應對這兩項公共衛(wèi)生問題,。

預防

控制可改變的乳腺癌特定高危因素以及有效地綜合預防非傳染病以促進健康飲食、身體活動并控制飲酒,、體重過重和肥胖癥,，最終可產(chǎn)生影響，在長時期內降低乳腺癌發(fā)病率,。

早期發(fā)現(xiàn)

雖然通過預防可能會減少一些風險,，但這種戰(zhàn)略不能消除低收入和中等收入國家中形成的大多數(shù)乳腺癌。因此,，早期發(fā)現(xiàn)以便改善乳腺癌結果和存活率,，仍然是乳腺癌控制的基石（Anderson等，2008年）,。

有兩種早期發(fā)現(xiàn)方法：

早期診斷或注意有癥狀人群中的體征和癥狀,，以便促進診斷和早期治療；

篩查,，即在可能無癥狀的人群中系統(tǒng)地應用篩查檢測,。目的是要識別出現(xiàn)暗示有癌癥的異常情況者。

篩查規(guī)劃比早期診斷規(guī)劃要復雜得多（世衛(wèi)組織,，2007年）,。

無論使用何種早期發(fā)現(xiàn)方法，以人群為基礎早期發(fā)現(xiàn)的成功關鍵是謹慎的計劃以及組織良好和可持久的規(guī)劃,，要針對適當?shù)娜巳翰⒋_保整個醫(yī)療連續(xù)過程中各項行動的協(xié)調,、連續(xù)性和質量。目標年齡組不對,，例如乳腺癌風險較低的年輕婦女,，可使篩查婦女人均發(fā)現(xiàn)的乳腺癌數(shù)量較低，因此會降低成本效益,。此外,，以年輕婦女為目標將導致更多地評價良性腫瘤,，從而因使用更多的診斷資源，不必要地造成衛(wèi)生保健設施工作量超載（Yip等,，2008年）,。

早期診斷

早期診斷仍然是一項重要的早期發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)略，尤其在低收入和中等收入國家,，因為那里的疾病在晚期才得到診斷,，而且資源非常有限。有一些證據(jù)說明這些戰(zhàn)略可使疾病“降期”（增加在早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的比例）到更適合采取根治療法的階段（Yip等,，2008年）,。

乳房造影篩查

乳房造影篩查是已證實有效的唯一篩查方法。當篩查覆蓋率超過70%時,，可使高收入國家中50歲以上婦女的乳腺癌死亡率下降20至30%（國際癌癥研究機構,，2008年）。乳房造影篩查是很復雜和資源密集性的,，在低資源環(huán)境中未對其有效性進行過研究,。

乳房自檢

沒有證據(jù)說明通過乳房自檢進行篩查的效果。但是,，乳房自檢的做法被認為可使婦女獲得能力負責自身的健康,。因此，建議把乳房自檢作為提高高危婦女認識的方法,，而不是一種篩查方法,。

參考文獻

Anderson BO et al. (2008). Guideline implementation for breast healthcare in low-income and middle-income countries: overview of the Breast Health Global Initiative Global Summit 2007. Cancer, 113, 2221–43.

Coleman MP et al. (2008). Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). Lancet Oncol, 9, 730–56.

Danaei G et al. (2005). Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors. Lancet, 366, 1784–93.

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Lacey JV Jr. et al. (2009). Breast cancer epidemiology according to recognized breast cancer risk factors in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial Cohort. BMC Cancer, 9, 84.

Peto J. (2001). Cancer epidemiology in the last century and the next decade. Nature, 411, 390–5.

Yip CH et al. (2008). Guideline implementation for breast healthcare in low- and middle-income countries: early detection resource allocation. Cancer, 113, 2244–56.

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WHO (2008). The global burden of disease: 2004 update.

(云南省健康教育所 2013.10.16 轉載)