衛(wèi)生部關(guān)于在省級(jí)和設(shè)區(qū)市級(jí)新型農(nóng)村

合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)

（2009年6月24日   衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕62號(hào)）

各省,、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局：

在省級(jí)和設(shè)區(qū)市級(jí)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省市級(jí)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)工作,，是指參合農(nóng)民在省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定初審并墊付應(yīng)給農(nóng)民的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算的過(guò)程,。在省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)工作,，有利于方便參合農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用，有利于加強(qiáng)對(duì)省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管,，也有利于防范不法分子利用虛假發(fā)票報(bào)銷(xiāo)等弄虛作假騙取新農(nóng)合基金行為的發(fā)生,，對(duì)鞏固和完善新農(nóng)合制度有著重要的作用。為逐步推行和切實(shí)做好這項(xiàng)工作,，提出以下指導(dǎo)意見(jiàn)：

一,、工作目標(biāo)

2009年底以前，各?。▍^(qū),、市）要制定出省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)實(shí)施辦法。從2010年起,，分別選擇1-2家省級(jí)和設(shè)區(qū)市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展試點(diǎn)工作,，積極探索，創(chuàng)造條件,，爭(zhēng)取3年內(nèi)以省為單位實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民在大部分省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院都能即時(shí)結(jié)報(bào)新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用的目標(biāo),，切實(shí)方便廣大參合農(nóng)民。已經(jīng)在省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)工作或其他有條件的地區(qū),，可以適當(dāng)加快工作進(jìn)度,。

二、基本原則

（一）先行試點(diǎn),，穩(wěn)步推進(jìn),。開(kāi)展省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)工作必須結(jié)合本省（區(qū),、市）的新農(nóng)合管理,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管和農(nóng)民意愿等實(shí)際情況制定實(shí)施辦法，要通過(guò)試點(diǎn)取得經(jīng)驗(yàn),，循序漸進(jìn),，不斷完善。

（二）統(tǒng)一方案,，規(guī)范操作,。各?。▍^(qū)、市）應(yīng)制定全?。▍^(qū),、市）相對(duì)統(tǒng)一的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，原則上在省級(jí)和市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同起付線(xiàn),、補(bǔ)償比,，并統(tǒng)一新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線(xiàn)。要制定能滿(mǎn)足省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治疑難重癥需要和適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥物目錄和診療項(xiàng)目補(bǔ)償范圍,，明確目錄外用藥費(fèi)用比例等,，統(tǒng)一工作流程和結(jié)算方法。

（三）健全機(jī)制,，完善服務(wù),。各省（區(qū),、市）要進(jìn)一步加強(qiáng)和完善新農(nóng)合信息化建設(shè),，逐步實(shí)現(xiàn)省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極參與和配合,，改進(jìn)和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理運(yùn)行機(jī)制,，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為,，方便參合農(nóng)民看病就醫(yī)和結(jié)算報(bào)銷(xiāo),，保證新農(nóng)合基金合理使用。

三,、合理確定省市級(jí)即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

原則上由同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)確定省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管,，對(duì)年度考核不合格的,，應(yīng)及時(shí)取消其定點(diǎn)資格。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合病人就醫(yī)流向,、疾病分布等因素,，在省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂即時(shí)結(jié)報(bào)工作服務(wù)協(xié)議,，明確雙方的權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任等，并向社會(huì)公布名單,。即時(shí)結(jié)報(bào)工作服務(wù)協(xié)議可由上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一組織本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別簽訂,，有條件的地區(qū)也可由上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)代表本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽訂，在轄區(qū)內(nèi)通行,。

四,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)工作

省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)工作制度,，規(guī)范相應(yīng)工作程序，指定科室或?qū)Ｈ斯芾?、?jīng)辦具體業(yè)務(wù),，應(yīng)安排不少于2名專(zhuān)職工作人員（財(cái)務(wù)和醫(yī)務(wù)人員）,，并配備計(jì)算機(jī),、復(fù)印機(jī)等辦公設(shè)施。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理出院手續(xù)窗口附近應(yīng)設(shè)立有明顯標(biāo)識(shí)的即時(shí)結(jié)報(bào)窗口,，內(nèi)部局域網(wǎng)應(yīng)設(shè)置省級(jí)統(tǒng)一的新農(nóng)合基本用藥目錄,、診療項(xiàng)目等標(biāo)識(shí)，工作人員要嚴(yán)格核實(shí)參合患者身份,，主動(dòng)提醒參合患者帶齊即時(shí)結(jié)報(bào)所需材料,，免費(fèi)提供住院費(fèi)用清單等材料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)職工進(jìn)行新農(nóng)合政策培訓(xùn),，并利用宣傳欄,、電子屏、宣傳單,、院報(bào)等宣傳新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)政策,、補(bǔ)償程序和所需材料等。要實(shí)行服務(wù)承諾,、醫(yī)療收費(fèi),、藥品價(jià)格“三公開(kāi)”，并適當(dāng)降低參合患者預(yù)交金的數(shù)額,，嚴(yán)格入出院標(biāo)準(zhǔn),，做到合理檢查、合理用藥,、合理治療,、合理收費(fèi)。專(zhuān)職工作人員要加強(qiáng)與各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息溝通,，要設(shè)置舉報(bào)投訴電話(huà)和信箱,，主動(dòng)接受監(jiān)督。

五,、建立及時(shí)結(jié)算撥付機(jī)制

統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付款的結(jié)算撥付程序和時(shí)間規(guī)定,，保證墊付款及時(shí)結(jié)算撥付。一般應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)結(jié)付新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付款,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定期將上月住院參合農(nóng)民補(bǔ)償材料直接寄送新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行先結(jié)付后審核的辦法。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在后期審核中,，發(fā)現(xiàn)不符合新農(nóng)合政策的補(bǔ)償內(nèi)容,，應(yīng)主動(dòng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通,，按服務(wù)協(xié)議在下期回付款中予以扣除。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在即時(shí)結(jié)報(bào)工作中發(fā)生爭(zhēng)議,，雙方協(xié)商難以達(dá)成一致意見(jiàn)時(shí),，由負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)核實(shí)的情況或?qū)＜視?huì)審意見(jiàn)裁定。

六,、建立簡(jiǎn)便,、規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度

參合農(nóng)民因病情需要轉(zhuǎn)到省市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，應(yīng)在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診備案,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要主動(dòng)告知相關(guān)注意事項(xiàng)和域外所有可開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng),，由參合農(nóng)民自主選擇。急診或外出務(wù)工參合農(nóng)民可先就診,，一周內(nèi)或出院前通過(guò)電話(huà)告知統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。有條件的地區(qū)，可以進(jìn)一步簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診制度,，通過(guò)合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案中不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線(xiàn)和補(bǔ)償比例,，或者對(duì)于經(jīng)轉(zhuǎn)診備案和未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案的采用不同的補(bǔ)償比例來(lái)引導(dǎo)參合農(nóng)民的合理就醫(yī)流向，方便參合農(nóng)民就醫(yī),。

七,、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)工作的重要意義，精心組織,，密切配合,，抓好試點(diǎn)，扎實(shí)推進(jìn),。要利用多種形式大力宣傳,，讓廣大參合農(nóng)民了解即時(shí)結(jié)報(bào)的主要政策和具體做法。要組織專(zhuān)家進(jìn)行定期或不定期的抽查,，加強(qiáng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和即時(shí)結(jié)報(bào)工作的監(jiān)管,，確保把這項(xiàng)切實(shí)方便農(nóng)民的工作做細(xì)做實(shí)做好，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康深入發(fā)展,。