自去年年底至今，全國麻疹病例報告數(shù)明顯升高，部分地區(qū)疫情防控形勢嚴(yán)峻；2011年，新疆發(fā)生脊灰野病毒輸入疫情……近年來一些疫苗針對傳染病的暴發(fā)，暴露出我國局部地區(qū)免疫規(guī)劃工作滑坡的趨勢。

　　“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度實施以來，基層預(yù)防接種工作遇到了一些新的問題。”有關(guān)專家表示，落實國家免疫規(guī)劃，鞏固免疫屏障，還需要在醫(yī)改過程中不斷完善有關(guān)公共衛(wèi)生政策。

　　制度完善要考慮實際需求和能力差異，賦予地方一定的決定權(quán)，明確自身的“核心服務(wù)”。

　　2009年，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開始實施。此前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)80%以上的公共衛(wèi)生工作是打疫苗；而現(xiàn)在，基本公共衛(wèi)生服務(wù)包的內(nèi)容已經(jīng)擴(kuò)充到11大類41項。就預(yù)防接種來說，工作量也隨著人口、疫苗種類的增加而大大增加。

　　“醫(yī)改后，基層衛(wèi)生人員公共衛(wèi)生服務(wù)工作量增大，但是免疫規(guī)劃工作投入的時間減少了。”北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任孟慶躍表示。去年，該中心與中國疾病預(yù)防控制中心、世界衛(wèi)生組織駐華代表處、聯(lián)合國兒童基金會駐華代表處聯(lián)合開展了“新醫(yī)改環(huán)境下免疫規(guī)劃工作評估”，孟慶躍是評估報告主要撰寫人。

　　調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并沒有完全開展規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，但日常工作量已經(jīng)比兩年前增加了兩三倍。“資金增加了，服務(wù)量增加了，但是人員并沒有相應(yīng)增加。”孟慶躍介紹，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將主要精力放在完成健康檔案、慢病管理等具有硬性考核指標(biāo)的工作上，對新增的項目格外關(guān)注，忽視了預(yù)防接種等基礎(chǔ)性公共衛(wèi)生服務(wù)工作。在去年原衛(wèi)生部對8個省（區(qū)、市）的相關(guān)調(diào)研中，這些突出問題已經(jīng)“嚴(yán)重影響預(yù)防接種服務(wù)質(zhì)量”。

　　在孟慶躍看來，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度設(shè)計時，并非沒有考慮到基層的實施能力，但我國地區(qū)差異太大。東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)實力強(qiáng)，機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)健全，實施相對容易；而西部偏遠(yuǎn)、少數(shù)民族地區(qū)，困難還很大。在很多欠發(fā)達(dá)地區(qū)，與免疫規(guī)劃相關(guān)的傳染性疾病仍然是首要健康問題，“保基本”的內(nèi)涵之一是保證這些服務(wù)得到有效供給。

　　2008年，原衛(wèi)生部等5部門印發(fā)《關(guān)于實施擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃的通知》，明確提出，擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃后，所需疫苗和注射器的購置費用由中央財政承擔(dān)，地方財政原相關(guān)經(jīng)費規(guī)模不得縮減，還要進(jìn)一步增加投入。

　　但是實際情況并不樂觀。文件為何難以執(zhí)行？孟慶躍介紹，一些地區(qū)由于財政困難，為了應(yīng)對國家的統(tǒng)一要求，只好“拆東墻補(bǔ)西墻”。雖然公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費總體提高了，但具體到某一項，可能比以前還少了。

　　評估報告建議，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度的完善要更多考慮地區(qū)之間的實際需求和能力差異，賦予地方一定的決定權(quán)，明確自身的“核心服務(wù)”。比如，在一些貧困地區(qū)將免疫規(guī)劃、傳染病報告、0～6歲兒童健康管理和健康教育等列為核心服務(wù)，在資金分配和人力投入上予以優(yōu)先保障。

　　資金分配機(jī)制不合理，加之條條管理的機(jī)制，一定程度上肢解了免疫規(guī)劃原有的責(zé)、權(quán)、利相對統(tǒng)一的格局。

　　部分地區(qū)將“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目”簡單理解為“基層公共衛(wèi)生服務(wù)項目”，經(jīng)費分配采取“25元（人均經(jīng)費）乘以轄區(qū)人口數(shù)”打包給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這對預(yù)防接種工作帶來了不小的沖擊。

　　有關(guān)專家介紹，預(yù)防接種絕不是“打一針”那么簡單，還牽涉冷鏈運轉(zhuǎn)、督導(dǎo)考核、疫情處置、部門配合等系列工作，疾病預(yù)防控制中心等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在這個鏈條中發(fā)揮著重要作用，但基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金統(tǒng)一掌握在縣級衛(wèi)生行政部門，直接向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分配。

　　一位縣疾控中心負(fù)責(zé)人介紹，原來，疾控中心根據(jù)考核情況給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付預(yù)防接種補(bǔ)助；現(xiàn)在，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費整體打包撥付，預(yù)防接種在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目綜合績效考核中只占4%～5%的權(quán)重，對拿錢影響不大，“而要做好，卻很難”。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和公共衛(wèi)生人員自然減少了對這項工作的投入，突出表現(xiàn)是調(diào)查摸底工作不扎實，被動坐等接種者上門，很多流動人口、留守兒童因此被漏掉。

　　“資金分配機(jī)制不合理，加之條條管理的機(jī)制，一定程度上肢解了免疫規(guī)劃工作原有的責(zé)、權(quán)、利相對統(tǒng)一的格局。”孟慶躍說。

　　評估報告建議，在基層免疫規(guī)劃工作中強(qiáng)化疾控中心的功能，為此，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度中要明確其投入和補(bǔ)償政策。

　　目前，一些地區(qū)已經(jīng)開始探索。比如，寧夏規(guī)定縣級疾控中心免疫規(guī)劃工作運轉(zhuǎn)經(jīng)費按照轄區(qū)服務(wù)人口人均不低于1元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助；天津?qū)⒒竟残l(wèi)生服務(wù)項目中免疫規(guī)劃項目單列，經(jīng)費獨立管理，疾控機(jī)構(gòu)考核，財政直接撥付；新疆、貴州制定了一票否決制度，預(yù)防接種工作考核不合格視為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作不合格，給予黃牌警告，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費的撥付掛鉤。

　　在醫(yī)改任務(wù)增加的情況下，需要切實解決衛(wèi)生人員收入問題，充分調(diào)動衛(wèi)生人員的積極性。

　　記者在西部地區(qū)一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采訪時了解到，公共衛(wèi)生科是大家不愿意去的科室，而其中的預(yù)防接種是最不愿干的工作。在村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生提起打預(yù)防針抱怨頗多，“摸底、取送疫苗、通知、填報表……活兒太多、太辛苦，而且風(fēng)險比其他工作都高。”一位鄉(xiāng)村醫(yī)生說。說到補(bǔ)助，他苦笑著直搖頭：“跟付出沒法比。”

　　類似情況在孟慶躍撰寫的評估報告中也有突出體現(xiàn)：工作任務(wù)重，要求高，責(zé)任大，付出多，收入少，已成為免疫規(guī)劃工作崗位的主要特征，導(dǎo)致基層衛(wèi)生服務(wù)人員主動提供預(yù)防接種服務(wù)的責(zé)任意識和積極性不高。在縣級疾控中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，免疫規(guī)劃工作是新進(jìn)衛(wèi)生人員最不愿意從事的工作，而在崗人員也想方設(shè)法調(diào)到其他崗位工作。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以吸引優(yōu)秀年輕衛(wèi)生人員，也難以留住人員，成為免疫規(guī)劃工作面臨的突出挑戰(zhàn)。

　　去年原衛(wèi)生部的相關(guān)調(diào)研顯示，目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部經(jīng)費分配主要采取“大鍋飯”的平均方式，預(yù)防接種人員雖然實行績效工資，但差別不大，待遇總體封頂，“干多干少一個樣”，缺乏對接種人員的激勵機(jī)制。

　　“政府投入的錢可以一夜之間多起來，但是人員不可能馬上增加。”孟慶躍表示，目前一方面需要逐步增加人員，另一方面必須對現(xiàn)有人員進(jìn)行激勵，提高工作熱情和效率。但是這面臨著醫(yī)改政策環(huán)境的制約。

　　據(jù)介紹，醫(yī)改對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入主要是工作經(jīng)費，包括設(shè)備、材料、消耗品等，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣疾控中心人員收入性投入幾乎沒有增加。“工作責(zé)任和收入回報必須是對等的。”孟慶躍說，在醫(yī)改任務(wù)日益增加的情況下，需要切實解決衛(wèi)生人員收入問題，充分調(diào)動衛(wèi)生人員的工作積極性。

　　“今后新增公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，應(yīng)該更多考慮人員待遇問題。”孟慶躍建議。

摘自：http://www.cdctj.com.cn/main/shownews.php?tblName=A0015_10&storepk=36&newsid=31421

(云南省健康教育所 2013.04.28 轉(zhuǎn)載 )