圖為近日,，河北省唐縣白求恩紀念醫(yī)院護士正在對一名患者進行護理,。
　　　朱旭東攝 (新華社發(fā))

　　制表人：張芳曼

　　大病如災，僅靠醫(yī)保扛得住嗎(民生視線)

　　一名尿毒癥患者,，用自制的設備維持了13年血透,；10歲男孩胡鎵豪，獨自扛起照顧重病母親的重任,；北京男子私刻醫(yī)院公章,，騙取治療費用，讓尿毒癥妻子進行血透……大病讓人們品出了故事背后的辛酸,，也引發(fā)了公眾的深思,。

　　國際上對大病引發(fā)的“家庭災難性支出”有普遍的共識，如果其支出超過家庭年收入40%,，就是大病造成的災難性支出,。顯然，面對大病,，普通百姓尤其是年人均收入不到7000元的農民,，難以負擔。

　　針對大病患者的高額醫(yī)藥費用負擔,，去年8月城鄉(xiāng)居民大病保險政策推出,，明確在基本醫(yī)保報銷后再報銷50%，今年政策將陸續(xù)在各省落地,。同時,，新農合大病保障擴容至20種重特大疾病。大病很殘酷,，現(xiàn)實已關注,，但僅靠醫(yī)保撐不撐得住,？醫(yī)保①免費的“救命大餐”

　　——免費救助,，為江西10300名困難尿毒癥患者節(jié)省約3.4億元

　　隆冬的鄱陽湖畔，天氣陰冷,。

　　1月18日,，是個普通的周五，可對于江西省新建縣石埠鎮(zhèn)竹園村尿毒癥患者程細保卻不一樣,。每周二,、五下午程細保都要到縣城做血透。

　　2011年,，程細保在醫(yī)院檢查被告知患上了尿毒癥,，為了治病，東奔西走,，當年醫(yī)藥費就花了3萬多元,。病情加重,，他每周不得不上醫(yī)院做血液透析。

　　由于治療時間長,，醫(yī)療費用高,，尿毒癥已成為一些家庭因病致貧的重要疾病。程細保說,，每次血透要300多元,，一年要花費近3萬元的血透費，不少患者因缺錢而減少血透次數(shù),。

　　2012年,，江西開始對尿毒癥貧困患者提供免費血透救助。“每月能做8次免費血透,，一年下來看病花費減少七成多,。”程細保說，“現(xiàn)在透析不用花錢,，藥品費用新農合還能有報銷,，家里少操心，心里比以前敞亮多了,！”程細保躺在床上笑著說道,。

　　與程細保同樣幸運的，還有全省其他10300名困難尿毒癥患者,，他們也享用到了這份免費大餐,。

　　做一次血透很貴，前幾年北京通州多名尿毒癥患者“抱團”血透事件,，讓全國人民了解了血透。血透需要設備,，需要耗材,，需要消毒的房間。在江西,，做一次血透,，三級醫(yī)院400元/次、二級醫(yī)院360元/次,、一級醫(yī)院320元/次,。按照政策，困難尿毒癥患者每人每周免費做2次血液透析,，每年按52周計算,，10300名患者最少免費3.4億元。

　　誰來給“免費大餐”埋單,？

　　江西省衛(wèi)生廳副廳長曾傳美介紹,，江西主要采取“統(tǒng)籌衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療成本”的做法。2011年8月,，江西省出臺《尿毒癥免費血透救治工作方案》,，規(guī)定從2012年1月1日開始實施免費救助，治療費用由醫(yī)療機構承擔10%,、新農合承擔70%,、民政醫(yī)療救助承擔20%。為實施好這項工程,，江西省財政安排專項資金1.35億元,，購買主要設備、耗材,，并批量招標采購,，市場價格20萬元的血透機，采購價僅為幾萬元,，耗材每人次也大幅下降100多元,。

　　動用上億資金，救助患者,，這對于并不發(fā)達的江西來說,，很不容易，即使在發(fā)達的地區(qū)也沒有出現(xiàn)類似免費樣本,。事實上,，江西免費救助的不僅僅是尿毒癥。“光明·微笑”,、城鄉(xiāng)兒童“兩病”和尿毒癥“免費血透”三大重大疾病免費救治工程,，讓21.15萬例白內障患者復明，9126例唇腭裂患者綻放笑容,，440例白血病患兒和5700例先天性心臟病患兒得到免費救治,，也讓10300名困難尿毒癥患者擺脫了經濟壓力。還將有4.4萬名符合條件的重性精神病患者得到免費治療,。

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　　——疾病經濟負擔增長勢頭遠高于GDP增幅，單靠醫(yī)保會非常吃力

　　救助大病不是件容易的事,。為了救治這些大病患者,，江西想出了各種辦法、調動起各種資源,，“集中專家,、集中資源、集中救治”,。全省確定并公布了161家定點醫(yī)療機構,、首批151名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院血液凈化技術從業(yè)醫(yī)務人員可為患者做免費血透,，72家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院列為定點衛(wèi)生院。為縣,、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構配置血透機,、水處理機、除顫儀等主要設備,。累計培訓人員近2000人次,。江西同時鼓勵慈善機構對患者進行資助，探索建立多層次的基本醫(yī)療保障體系,。

　　市縣也在努力,。為了方便尿毒癥患者就醫(yī)，去年新建縣花200多萬元在恒湖衛(wèi)生院和生米衛(wèi)生院各建了一個血透室,，而且鄉(xiāng)鎮(zhèn)目錄類藥品報銷比例達到95%,。

　　除此之外，還有一系列的繁瑣工作要做,。據(jù)新建縣人民醫(yī)院副院長吳向東介紹,，經過體檢、抽血檢查,、腎功能檢測,，確認患者后，再確認是否要長期透析治療,。在病人身份確認中,，要看戶口、身份證,，審核是不是當?shù)鼐用?，是不是貧困家庭戶、低保戶或低保邊緣戶?/span>

　　這是一項浩大的工程,。如果全國都來對大病患者進行救助,，又需要多少力量呢？

　　衛(wèi)生部公布的第四次國家衛(wèi)生服務調查主要結果顯示,，經推算，2008年,，全國有醫(yī)生明確診斷的慢性病病例數(shù)達到2.6億,。心臟病和惡性腫瘤等被我們稱為“大病”的病例數(shù)每年激增。

　　龐大的患者人群帶來沉重的疾病負擔,。經測算,，2010年我國疾病直接經濟負擔為2萬億元，間接負擔約2.8萬億元,，兩者合計為4.8億元,，相對于當年GDP的12%,。值得注意的是，疾病經濟負擔增加趨勢遠遠大于GDP的增幅,。與1993年相比,，GDP增長11倍，疾病負擔增加14倍,。

　　靠誰來化解疾病負擔,？很多人會想到醫(yī)保。比如新農合幾乎全覆蓋,，參合8.3億人,，按年人均籌資300元計算，保費規(guī)模在2500億元左右,。然而,，在衛(wèi)生總費用飛速增長、并超過2萬億元的今天,，醫(yī)保的力量也讓人堪憂,。仍以新農合為例，保障水平并不算高,，但每年節(jié)余很少,。“公立醫(yī)院的改革沒完全到位，這會反過來影響資金的使用效率,。”華中科技大學同濟醫(yī)學院教授姚嵐說,。這意味著，仍然存在的公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”會“補”出很多不應該有的花費,。醫(yī)保的按項目付費方式也會刺激不合理費用的增長,。

　　此外，還有很多疾病治療的成本效益不一定很好,，這也是新農合選擇20種疾病進行保障的原因之一,。

　　而且，疾病負擔還不僅僅指的是看病費用,。

　　程細保和何鳳桃對此深有體會,。程細保去年的自費藥費2000余元，而坐車和透析前營養(yǎng)費就達到6000元,。他平常坐鄉(xiāng)鎮(zhèn)客運車來回要12元,，如果遇上春運、重大節(jié)日和惡劣天氣,，車子就會隨時漲價,。程細保是每周二、五下午到縣城做血透,，1月4日星期五,，那天下了大雪,，他的來回車費達到30多元，春運期間,，有的日子來回透析一趟還要40塊錢,。何鳳桃是每周二、五上午血透,，她每天早上5時40分坐143路車到南昌,，然后坐211路車到縣醫(yī)院，這樣做公交車來回6元錢,。如果坐鄉(xiāng)鎮(zhèn)客運先到縣城,，然后坐環(huán)行車到縣醫(yī)院來回需要16元錢。為了每次節(jié)約10元車費,，她對公交班線掌握得清清楚楚,。

之外，還可以借助哪些手段,？記者進行了調研,。

③借社會之力做“加法”

　　——大病如災，應整合政府,、社會,、個人、慈善的力量,，最大限度避免“看不起病”,、“因病返貧”現(xiàn)象發(fā)生

　　去年8月，我國出臺了開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導文件,。今年初,，衛(wèi)生部公布，新農合大病保障擴容至20種疾病,，并在全國全面推開,。于是，很多地方采取了“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”,，或“新農合大病保障+大病保險+醫(yī)療救助”的大病救助模式,。

　　效果已初步顯現(xiàn)。全國最早運行大病保險制度的青海省,，已有500多名大病患者受益,，并銜接上了基本醫(yī)保、民政醫(yī)療救助制度,。

　　中華醫(yī)學會黨委書記饒克勤提供了新農合大病保障的數(shù)據(jù)。截至2011年底,，新農合大病保障試點全國累計救治兒童白血病,、先心病,、終末期腎病等重大疾病患者23萬多人，2012年前三季度,，有65萬患者納入重大疾病保障,，獲得相應補償。兒童先心病,、白血病的實際補償比例達到77%和74%,，終末期腎病等6類疾病的實際補償比達到67%，肺癌等12個新增試點疾病的實際補償比達到59%左右,。“2013年開始,，也可以先由新農合按照政策范圍內不低于70%的比例進行報銷，對補償后個人自付超過城鄉(xiāng)居民大病保險補償標準的部分,，再由大病保險按照不低于50%的比例給予補償,。”

　　世界銀行高級衛(wèi)生經濟專家張碩說：“疾病造成的災難性支出，具有公共產品的性質,，應由社會保險來承擔,。與國內醫(yī)保設立封頂線的做法不同，國際上通用的做法是對疾病支出設立止損點,，即參保人看病的自付費用到達一定水平,，如月收入，新增的費用就全部由保險來承擔了,。當然,，我國現(xiàn)有的基本醫(yī)保的籌資水平尚不能支撐這樣的保障，因此考慮建立大病保險和大病保障,，也是一種過渡辦法,。”據(jù)她介紹，世行農村衛(wèi)生項目在陜西旬邑就開展了大病的二次補助,，動用了各方面的籌資,，如財政、社會慈善資金,、民政醫(yī)療救助資金等,，構建了大病救助資金。

　　但這些保障制度都有前提條件,，比如新農合只對20種大病保障,；城鄉(xiāng)居民大病保險也是有起付線的設置，并受制于各地籌資水平,；醫(yī)療救助只面對特殊困難人群,。大病救助如何更給力？

　　長期在基層工作,、接觸不少低收入大病患者,，吳向東認為,，對于特殊病種，應該考慮去掉入院門檻線,，也就是住院的報銷起付線,。

　　除了減輕看病經濟負擔，吳向東認為,，如果有可能,，當?shù)卣梢园盐戳腥氲捅ο蟮哪蚨景Y患者納入低保救助范圍。因為尿毒癥患者基本喪失了勞動能力,，如果納入低保的話,，可以解決他們的基本生活問題。據(jù)悉,，新建縣現(xiàn)在已經取消了低保戶,、五保戶的報銷起付線費。

　　吳向東還建議,，應像“春蕾工程”一樣,，發(fā)動婦聯(lián)、共青團,、工商聯(lián),，給特別困難的大病患者子女一些照顧。吳向東也聯(lián)系過一個企業(yè),，但是發(fā)現(xiàn)單靠自身去做,，能力有限，更希望全社會關注這部分困難群體,。“政府,、社會、個人,、慈善的力量,，也許應該做些加法，給予大病患者最有效的救助,。”

　　鑒于當前的籌資水平較低,，專家建議關注醫(yī)保的“出水口”，著力于控制費用,，推行最優(yōu)的治療方案,，在保證質量的前提下，實行按病種付費等控費措施,。

　　“關鍵是建立一個全社會的保障體系,。”姚嵐認為，這個保障體系，能讓各種制度銜接起來,，有較高的保障能力,，即充足的資金和高水平的服務能力。“當然,，個人也有責任，必須要參保,，盡自己的責任,。”(記者 吳齊強 李紅梅)

                      (云南省健康教育所 2013.03.01 轉載)