近日,，省政府辦公廳轉發(fā)省醫(yī)改辦等部門《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務實施方案》（云政辦發(fā)〔2016〕140號）。現(xiàn)就有關內(nèi)容解讀如下：
一,、為什么要推進家庭醫(yī)生簽約服務,？
當前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化,、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn),，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式難以滿足群眾對長期、連續(xù)健康照顧的需求,。同時,，居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境,、均衡醫(yī)療資源,、合理控制醫(yī)療費用等。國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐證明,，在基層推進家庭醫(yī)生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑,。家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭和社區(qū),，以維護和促進整體健康為方向,，為群眾提供長期簽約式服務，有利于轉變醫(yī)療衛(wèi)生服務模式,，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移,、資源下沉，讓群眾擁有健康守門人,，增強群眾對改革的獲得感,，為實現(xiàn)基層首診、分級診療奠定基礎,。
二,、目前家庭醫(yī)生簽約服務的開展情況如何？
自《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）,、《云南省人民政府關于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》和《云南省人民政府關于建立完善分級診療制度的實施意見》印發(fā)以來,，國家層面和我省各級開展了多種形式的簽約服務試點，在團隊組建,、籌資,、激勵、考核等新機制方面進行了積極探索,，并得到群眾的認可和歡迎,，為我省簽約服務開展積累了寶貴經(jīng)驗和廣泛的群眾基礎,。在農(nóng)村地區(qū)，按照國家衛(wèi)生計生委的安排部署,，我省自2013年起在66個縣（市,、區(qū)）積極開展了鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務試點工作；在城市地區(qū),，昆明市主城區(qū),、紅河州個舊市等社區(qū)衛(wèi)生服務機構探索了社區(qū)衛(wèi)生團隊服務、網(wǎng)格化服務,、簽約服務等多種基層服務模式,。2016年，我省主要在昆明市,、玉溪市等6個公立醫(yī)院改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務工作,，6個公立醫(yī)院改革試點城市共簽約393.8萬人，常住居民簽約率達到15.27%,。
從前期各地試點的情況看,，也存在一些問題制約了簽約服務工作的推進。主要包括簽約服務內(nèi)涵有待完善,、簽約服務籌資機制不健全,、家庭醫(yī)生開展簽約服務的激勵機制不完善等。同時,，有效的分級診療格局尚未形成,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構難以吸引和留住優(yōu)秀人才等問題也依然突出。這些問題都需要通過改革,，逐步加以解決,，保障家庭醫(yī)生簽約服務的順利推廣。
三,、開展家庭醫(yī)生簽約服務的總體思路和主要目標是什么,？
推進家庭醫(yī)生簽約服務的總體思路是，按照黨中央,、國務院和省委、省政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署,，堅持“?；尽娀鶎?、建機制”的總體要求,，圍繞人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，以提高群眾健康水平為中心,，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作下移,、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉,，加快推進全科醫(yī)生為主的家庭醫(yī)生簽約服務，建立健全家庭醫(yī)生簽約服務的內(nèi)在激勵與外部支撐,，調(diào)動全科醫(yī)生開展簽約服務的積極性,，不斷完善簽約服務內(nèi)涵，增強群眾對簽約服務的主動性,，提高簽約服務覆蓋面和水平,，促進基層首診、分級診療,，為群眾提供綜合,、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,，增強人民群眾對深化醫(yī)改的獲得感,。
推進家庭醫(yī)生簽約服務的主要目標是，2016年,，在昆明,、玉溪、曲靖,、普洱,、紅河、大理（州市）等公立醫(yī)院綜合改革試點城市全面開展家庭醫(yī)生簽約服務工作,，并與分級診療,、醫(yī)養(yǎng)結合試點相銜接，其他州（市）選擇有條件的縣（市,、區(qū)）積極開展試點,，重點在簽約服務內(nèi)容、價格,、考核,、激勵機制等方面實現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人,、慢性病患者,、結核病等慢性傳染病患者、嚴重精神障礙患者,、孕產(chǎn)婦,、兒童、殘疾人和計劃生育特殊家庭,、建檔立卡的貧困人口等重點人群,，逐步形成家庭醫(yī)生與重點人群長期穩(wěn)定的契約服務關系。到2017年,，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上,，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上,。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群,，形成長期穩(wěn)定的契約服務關系,，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。
四,、誰來提供家庭醫(yī)生簽約服務,？采取什么服務形式？
家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務的第一責任人?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要由以下人員承擔：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）,，二是具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，三是符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師,，特別是內(nèi)科,、婦科、兒科,、中醫(yī)醫(yī)師,。同時還鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策,。未來隨著全科醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展,，逐步形成以全科醫(yī)生為核心的簽約服務隊伍。
家庭醫(yī)生簽約服務原則上應當采取團隊服務形式,，主要由家庭醫(yī)生,、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師（含助理公衛(wèi)醫(yī)師）等組成,，并有二級以上醫(yī)院醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術支持和業(yè)務指導,。為更好地滿足群眾的中醫(yī)藥服務需求，將逐步實現(xiàn)每個家庭醫(yī)生團隊都有能夠提供中醫(yī)藥服務的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生,。有條件的地區(qū)還可以吸收藥師,、健康管理師、心理咨詢師,、社（義）工等加入團隊,。其中，家庭醫(yī)生將負責團隊成員的任務分配和管理,，其他?？漆t(yī)師和衛(wèi)技人員也要與團隊緊密配合，共同為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)的服務,。
五、居民如何與家庭醫(yī)生團隊進行簽約,？
居民或家庭可以自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽訂服務協(xié)議,。服務協(xié)議將明確簽約服務的內(nèi)容,、方式、期限和雙方的責任,、權利,、義務及其他有關事項。每次簽約的服務周期原則上為一年,，期滿后居民可根據(jù)服務情況選擇續(xù)約,，或另選其他家庭醫(yī)生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約,，也可跨區(qū)域簽約,，建立有序競爭機制。
同時還要加強醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的對接,，各地在引導居民或家庭與家庭醫(yī)生團隊簽約時,，還可以自愿選擇一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院,，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式,，在組合之內(nèi)可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機構，并逐步過渡到基層首診,；在組合之外就診應當通過家庭醫(yī)生轉診,，形成有序就醫(yī)格局。
六,、居民簽約后能得到哪些服務和優(yōu)惠,？
居民在簽約后，將享受到家庭醫(yī)生團隊提供的基本醫(yī)療,、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務,。基本醫(yī)療服務涵蓋常見病,、多發(fā)病的中西醫(yī)診治,，合理用藥，就醫(yī)路徑指導和轉診預約等,。公共衛(wèi)生服務涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務,。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內(nèi)容,，可包括健康評估,、康復指導、家庭病床,、家庭護理,、中醫(yī)藥“治未病”服務、遠程健康監(jiān)測等,。通過不斷優(yōu)化簽約服務內(nèi)涵來滿足居民的多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務需求,。
簽約服務會在就醫(yī),、轉診、用藥,、醫(yī)保等方面對簽約居民實行差異化的政策,，增強簽約服務的吸引力和居民對簽約服務的有效利用。一是就醫(yī)方面,，家庭醫(yī)生團隊將主動完善服務模式,，按照協(xié)議為簽約居民提供全程服務、上門服務,、錯時服務,、預約服務等多種形式的服務。二是轉診方面,，家庭醫(yī)生團隊將擁有一定比例的醫(yī)院專家號,、預約掛號、預留床位等資源,，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院,。二級以上醫(yī)院的全科醫(yī)學科或指定科室會對接家庭醫(yī)生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道,。三是用藥方面,，對于簽約的慢性病患者，家庭醫(yī)生可以酌情延長不超過2個月的單次配藥量,，減少病人往返開藥的頻次,。對于下轉病人，可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機構醫(yī)囑在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按規(guī)定開具相同藥品,。四是醫(yī)保方面,，會對簽約居民實行差異化的醫(yī)保支付政策，例如符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線等,，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫(yī)保報銷,，從而增強居民利用簽約服務的意愿。
七,、簽約服務費從哪里來,？如何發(fā)揮家庭醫(yī)生在合理控費方面的作用？
家庭醫(yī)生團隊為居民提供約定的簽約服務,，根據(jù)簽約服務人數(shù)按年收取簽約服務費,，由醫(yī)保基金,、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民付費等方式共同分擔,。簽約服務費按每人每年不低于36元標準給予補助，原則上醫(yī)保基金承擔不低于12元,；基本公共衛(wèi)生服務補助專項經(jīng)費列支承擔12元,；個人承擔12元,，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員可由醫(yī)保個人賬戶支出,。符合醫(yī)療救助政策的按規(guī)定實施救助。具體標準和分擔比例由基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生計生,、人力資源社會保障,、財政、物價等部門根據(jù)基本醫(yī)?；鸷突竟残l(wèi)生經(jīng)費承受能力協(xié)商確定,。
在提供基本服務的基礎上，各地還要根據(jù)當?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構實際服務能力和居民健康需求,，逐步拓展簽約服務內(nèi)容,，其中：基本公共衛(wèi)生服務項目從基本公共衛(wèi)生服務專項經(jīng)費中列支；基本醫(yī)療和個性化服務項目中符合醫(yī)療保險報銷政策的,，按規(guī)定予以報銷,。
家庭醫(yī)生團隊通過簽約服務維護好簽約居民的健康，是從源頭控制醫(yī)療費用的重要措施,。同時,，有條件的地區(qū)可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，對經(jīng)基層向醫(yī)院轉診的患者,，由基層或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用,，進一步增強家庭醫(yī)生團隊控費的動力。另外還可以探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費,，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診,。
八,、如何激勵家庭醫(yī)生團隊更好地提供簽約服務？
調(diào)動家庭醫(yī)生團隊的服務積極性需要采取多方面的激勵措施,。在收入分配方面,，要綜合考慮包括簽約服務在內(nèi)的績效考核情況等因素，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資總量,，使家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)簽約服務等合理提高收入水平,。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在內(nèi)部績效工資分配時,，可采取設立全科醫(yī)生津貼等方式向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜,。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收支結余部分可按規(guī)定提取獎勵基金，鼓勵多勞多得,、優(yōu)績優(yōu)酬,。二級以上醫(yī)院在績效工資分配上也要向參與簽約服務的醫(yī)師傾斜，鼓勵二級以上醫(yī)院醫(yī)師加入家庭醫(yī)生團隊,。有條件的地方還可以對家庭醫(yī)生團隊以及參與簽約服務的二級以上醫(yī)院醫(yī)師予以資金支持引導,。
同時，應在編制,、人員聘用,、職稱晉升、在職培訓,、評獎推優(yōu)等方面重點向全科醫(yī)生傾斜,，加快全科醫(yī)生隊伍建設，提升簽約服務水平,。一是將優(yōu)秀人員納入各級政府人才引進優(yōu)惠政策范圍,，增強全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。二是落實《人力資源社會保障部國家衛(wèi)生計生委關于進一步改革完善基層衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱評審工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕94號）,、《云南省基層衛(wèi)生高級職稱評審辦法》（云人社發(fā)〔2016〕108號）,，合理設置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生高、中級崗位的比例,，擴大職稱晉升空間,，重點向簽約服務考核優(yōu)秀的人員傾斜。將簽約服務評價考核結果作為職稱晉升的重要因素,。三是對成績突出的家庭醫(yī)生及其團隊,，按照國家規(guī)定給予表彰表揚，大力宣傳先進典型,。四是拓展國內(nèi)外培訓渠道,，建立健全二級以上醫(yī)院醫(yī)生定期到基層開展業(yè)務指導和家庭醫(yī)生定期到臨床教學基地進修制度。加強家庭醫(yī)生及團隊成員的繼續(xù)醫(yī)學教育,，提高簽約服務質(zhì)量,。
九、如何加強簽約服務的績效考核,？
建立科學的績效考核機制是促進家庭醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)服務的關鍵,。一是完善績效考核標準。各地衛(wèi)生計生,、人力資源社會保障,、財政等部門將健全簽約服務標準和管理規(guī)范。建立以簽約對象數(shù)量與構成,、服務質(zhì)量,、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費用控制,、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系,。二是開展定期考核。鼓勵家庭醫(yī)生代表,、簽約居民代表以及社會代表參與考核,，并及時向社會公開家庭醫(yī)生團隊具體考核情況及評價結果。三是建立掛鉤機制,?？冃Э己私Y果與醫(yī)保支付、公共衛(wèi)生服務經(jīng)費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤,。對于評價結果不合格、群眾意見突出的家庭醫(yī)生團隊,，建立相應懲處機制,。四是發(fā)揮社會監(jiān)督作用。建立以簽約居民為主體,，向社會公開的反饋評價體系,，暢通公眾監(jiān)督渠道，使家庭醫(yī)生團隊的服務質(zhì)量和水平能夠得到居民的及時反饋和評價,，并作為績效考核的重要依據(jù)和居民選擇家庭醫(yī)生團隊的重要參考,。
十、如何為簽約服務提供技術支撐,？
簽約服務的順利推進,、簽約雙方的良性互動，離不開資源的協(xié)同共享和技術的有力支持,。要積極促進不同醫(yī)療衛(wèi)生機構間資源共享,，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、遠程醫(yī)療等新技術,，提高家庭醫(yī)生,、二級以上醫(yī)院醫(yī)生和簽約居民之間服務、互動的效率,，節(jié)約成本,、改善體驗、提升績效,。一是整合二級以上醫(yī)院現(xiàn)有的檢查檢驗,、消毒供應中心等資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開放。二是探索設置獨立的區(qū)域醫(yī)學檢驗機構,、病理診斷機構,、醫(yī)學影像檢查機構等，實現(xiàn)區(qū)域資源共享。三是完善家庭醫(yī)生簽約服務必需設施設備的配備,，有條件的地方可為家庭醫(yī)生配備統(tǒng)一的著裝,、出診裝備、交通工具等,。四是構建完善的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺,，實現(xiàn)簽約居民健康檔案、電子病歷,、檢驗報告等信息共享和業(yè)務協(xié)同,。五是通過遠程醫(yī)療、即時通訊等方式,，加強二級以上醫(yī)院醫(yī)師與家庭醫(yī)生的技術交流與業(yè)務指導,。六是通過智能客戶端等多種方式搭建家庭醫(yī)生與簽約居民的交流平臺，為信息咨詢,、互動交流,、患者反饋、健康管理等提供便利,。七是積極利用移動互聯(lián)網(wǎng),、可穿戴設備等為簽約居民提供在線預約診療、候診提醒,、劃價繳費,、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務,，增強群眾對于簽約服務的獲得感,。
云南省衛(wèi)生計生委
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