健康報記者 葉龍杰□

　　村醫(yī)拿不到補助款，質疑新農合能否運轉,；新農合報銷政策調整,，引發(fā)村民集中拿藥,；衛(wèi)生院盯著村醫(yī)，理由是“不能賺了老百姓的錢又賺國家的錢”,；推行了一年多的門診統(tǒng)籌,，到頭來村醫(yī)看病卻只能讓患者自費。醫(yī)改推進到農村,，演化出不少的利益調整風波,。

　　村醫(yī) 去年補助款今年4月才拿到

　　“現(xiàn)在村醫(yī)基本干不下去了，要不是找記者,，這補助款都發(fā)不下來,。”在河南省信陽市浉河區(qū)十三里橋鄉(xiāng)黃灣村衛(wèi)生室，村醫(yī)魏祖軍激動地表示,。

　　然而,，村醫(yī)到底該拿多少補助，補助的又都是哪些項目,，魏祖軍也說不清楚,。“反正4月初補助款都發(fā)下來了，我們也就不說什么了,。用什么標準發(fā)的補助,，我們就更不清楚了，好像基本公共衛(wèi)生服務補助是以評獎方式發(fā)的,，一等獎4000元,、二等獎3000元,。還有那按村里人頭算的4.5元。”零零星星拿了幾次,，每次魏祖軍到衛(wèi)生院拿錢簽完字,，也沒怎么留意都包括哪些項目，手頭更沒有收據(jù),。

　　現(xiàn)在,，他最關心的還是歷史遺留問題。“2009年,，根據(jù)規(guī)劃建設這個標準化衛(wèi)生室,，買地皮花了10萬元，政策不是規(guī)定標準化村衛(wèi)生室應該由村委會免費提供土地嗎,？怎么還要讓我們自己拿錢,。”為了建標準化衛(wèi)生室，魏祖軍與妻子將老屋賣了,，籌集了30多萬元終于將衛(wèi)生室建好,，卻拿不到產權證，手里只有一張向村委會購買荒山地皮的合同,。

　　如今,，夫妻兩人都當村醫(yī)，吃住也在衛(wèi)生室,，周末在外上學的兒子回家,，只能擠在值班室的小床上睡覺。魏祖軍夫婦感到壓力很大：“還欠著醫(yī)藥公司5萬元的藥款,，慢慢還吧,。”

　　對實行基本藥物制度，魏祖軍并沒有多少意見,。“去年8月就實行了,，賣藥不賺錢了，這應該要有補助吧,？補助發(fā)下來就用基藥,，沒發(fā)下來只好加價一兩元，不然沒法生活,。”

　　衛(wèi)生院 村醫(yī)不能“兩頭賺錢”

　　在十三里橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院,，剛上任一個禮拜的院長胡寶表示，他知道村醫(yī)很苦,，收入確實不多,。

　　“這個很容易就算出來。”胡寶說,，目前信陽市村醫(yī)的收入主要由3部分構成：5000元的基本藥物制度啟動金,；2012年分攤到每名村醫(yī)頭上的9元一般診療費,，其中4.5元按村衛(wèi)生室所轄人口數(shù)發(fā)放，另外4.5元還要考核后才能發(fā)放,；人均25元的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費,，30%下沉到村衛(wèi)生室。例如,，平均一個村有1500口人,，那么這個村的村醫(yī)一年的收入最多為：5000元＋9元×1500人＋25元×30%×1500人＝29750元。“一個村又不是只有一名村醫(yī),，全鄉(xiāng)14個村共有48名村醫(yī)。29750元基本上要被4個村醫(yī)均分,，一個村醫(yī)背后還有個家庭要養(yǎng)活,，你說這生活苦不苦。”

　　至于村醫(yī)抱怨不能及時足額拿到補助款,，胡寶感到壓力確實很大：“反正今年4月都發(fā)下去了,，有賬可查?；鶎庸ぷ鞑缓米霭,。?#8221;

　　該衛(wèi)生院負責公衛(wèi)服務的余克峰表示,，發(fā)補助肯定是要考核工作的,，之所以一些補助沒有發(fā)放到位，就是因為去年年底一次對村衛(wèi)生室處方的隨機抽查,。

　　余克峰介紹,，去年8月，十三里橋鄉(xiāng)的村衛(wèi)生室開始實施基本藥物制度,，當年年底,，衛(wèi)生院對14家衛(wèi)生室隨機抽查2個月的處方，每家衛(wèi)生室調閱20份處方,，“結果只有6家過關,，還是按照20份處方要有10份合格的最低標準算的。”在他出示的基藥檢查報告上,，羅列了村衛(wèi)生室實施基藥存在的主要問題：處方藥品開得單一,、劑量大、藥物加價,、存在非基藥,。

　　根據(jù)這份抽查結果，去年十三里橋鄉(xiāng)只有6家村衛(wèi)生室拿到了5000元的基藥啟動金,。余克峰說：“實施基藥的過程中,，村衛(wèi)生室普遍存在使用非基藥及私自定價的現(xiàn)象,，考核監(jiān)管起來很難。村醫(yī)不能賺了老百姓的錢,，國家的錢也要賺,。”

　　然而，原本配套基本藥物制度實行的一般診療費,，在十三里橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院出示的收據(jù)中,，也在今年4月初全都發(fā)給村醫(yī)了。該衛(wèi)生院財務室負責人表示：“當時院里要求剩多少發(fā)多少,，平均發(fā),。”十三里橋鄉(xiāng)的多名村醫(yī)表示，4.5元的一般診療費發(fā)了兩次,，最早一次按照每門診人次4.5元的標準發(fā),，后來按轄區(qū)人口總數(shù)發(fā)。

　　合管辦 沒經(jīng)驗導致執(zhí)行出了問題

　　去年這筆搞不清楚的賬,，讓信陽市浉河區(qū)衛(wèi)生局新農合管理辦公室主任熊永珍著實緊張了一把,。據(jù)她介紹，為配套實行基本藥物制度,，去年浉河區(qū)財政針對每家村衛(wèi)生室拿出5000元的啟動金,，新農合則拿出人均22元的統(tǒng)籌款作為一般診療費專門補助實施基藥的醫(yī)療機構。“這筆22元的資金是按照醫(yī)療機構轄區(qū)參合人口數(shù)算的,，其中13元用于衛(wèi)生院,，9元用于村衛(wèi)生室。”

　　“一開始,，一般診療費補助按照門診人次統(tǒng)計發(fā)放,。”熊永珍說，“也就是說,，村醫(yī)看一次病,，患者交5毛錢，新農合給予4.5元的補助,。實行幾個月就撐不下去,，錢不夠用了，村衛(wèi)生室的門診人次增加很快,。”

　　在浉河區(qū)出臺的一般診療費管理辦法中,，一般診療費執(zhí)行的是“總額包干，超支不補”的原則,。“衛(wèi)生院門診人次不多,，這一塊沒有壓力。村衛(wèi)生室門診人次明顯上升，按人次來補一般診療費就不夠花,，沒辦法兜底,。”熊永珍說，為防止村衛(wèi)生室分解處方套取一般診療費的現(xiàn)象,，因此到去年年底,，浉河區(qū)農合辦就將第一次按診療人次發(fā)放的一般診療費扣除后，再將預算總額內剩余的錢全部發(fā)下去,。

　　本該科學管理的一般診療費制度為何變成了一鍋粥,？熊永珍承認：“一開始沒有經(jīng)驗，在執(zhí)行上出了問題,，在村衛(wèi)生室這一環(huán)節(jié)調查,、取證的難度大。今年新農合資金按照人均25元的標準拿出一般診療費,，村醫(yī)的部分為13.5元,，按照轄區(qū)參合人口人均一年3次門診、每次4.5元的標準撥付,，總量應該比較充足。”

　　熊永珍表示,，今年在一般診療費發(fā)放上將更加透明,、公開、公正,，根據(jù)每家村衛(wèi)生室的服務能力,、質量、考核結果發(fā)放,，讓每名村醫(yī)都有本明白賬,。“同時，25元中還專門劃出3.5元用于鄉(xiāng)級考核分配,，用于獎勵那些診療人次確實較多的衛(wèi)生室,。”

　　村民 擔心余額作廢突擊拿藥

　　在這場利益分配格局的調整中，一些村民的做法也讓熊永珍感到不理解,。

　　作為管理方,，熊永珍對新農合的報銷變動異常敏感。去年12月,，來自當?shù)卮逍l(wèi)生室的報銷款突然增加很多,。浉河區(qū)衛(wèi)生局農合辦上調了所有村衛(wèi)生室的處方進行審核，當月的新農合補償款也延遲了好幾個月才發(fā)放,。

　　而在余克峰的印象中,，去年12月十三里橋鄉(xiāng)村醫(yī)的新農合報賬突增，“達到60萬元，以前一般一個月也就10萬元左右,。這種現(xiàn)象不正常,，肯定要加強監(jiān)管，核實處方的真實性,，推遲報銷”,。

　　這一舉動引發(fā)村醫(yī)的不理解，甚至有些村醫(yī)認為“新農合被作廢,，不能報銷了”,。村醫(yī)認為每筆報銷款對維持生計異常重要。“政府補助都沒有及時足額發(fā)放,，新農合報銷款又延遲發(fā)放,，等于讓村醫(yī)自己墊錢給人看病，還讓村醫(yī)活不活了,？”十三里橋鄉(xiāng)的多位村醫(yī)發(fā)問,。

　　在該鄉(xiāng)葉灣村衛(wèi)生室，村醫(yī)伍宏會算了算賬,，他一年新農合的報銷款為六七萬元,，“由于實行基本藥物制度，這筆錢其實就是購買基藥的藥款,。”而在胡寶的理解中,，這筆錢就屬于典型的“2萬元拿下去，3萬元交上來”,。2萬元是新農合報銷款,，3萬元是基藥藥款，由于門診統(tǒng)籌新農合只報銷一部分,，新農合報銷款肯定小于基藥藥款,。

　　伍宏會回憶，去年12月到衛(wèi)生室拿藥或者囤藥的村民確實比往常月份多,。“村民因為新農合家庭賬戶里的錢沒用完,，害怕明年不能用，就趕緊來拿藥,，這種現(xiàn)象是有的,。”

　　由于村民對新農合報銷政策的不理解導致的異常就醫(yī)現(xiàn)象，在浉河區(qū)早已不是新鮮事,。熊永珍介紹,，2011年之前，浉河區(qū)實行新農合門診家庭賬戶制度,，村民自繳的參合金全部納入門診家庭賬戶,，全家共享；2011年，浉河區(qū)停止對門診家庭賬戶注資,，將村民自繳的參合金全部劃入門診統(tǒng)籌,，實行報銷60%、封頂80元的政策,，這一制度變更引發(fā)村民很大的不理解,，覺得“自己交的錢變成公共的，虧了,。”2012年,，浉河區(qū)又恢復對門診家庭賬戶的注資，實行家庭賬戶與門診統(tǒng)籌相結合,，村民皆可在鄉(xiāng),、村兩級報銷。

　　衛(wèi)生局 衛(wèi)生室不能報銷緣于沒聯(lián)網(wǎng)

　　對新農合限制報銷的事情,，河北省衡水市故城縣的村醫(yī)體會得更加深刻,，也倍感無辜。

　　該縣共有350個村衛(wèi)生室,，除了50個村衛(wèi)生室外,，其余的衛(wèi)生室不能報銷新農合，村民看病要么自費,，要么只能到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,。被剝奪了看病權利的村醫(yī)只能依靠基本公衛(wèi)補助及賣點零碎藥片賺錢。

　　在該縣坊莊鄉(xiāng)坊莊村衛(wèi)生室,，當?shù)卮迕耨T阿姨因為骨關節(jié)疼痛,，讓村醫(yī)房觀州開了2種藥：關節(jié)止痛膏,、阿莫西林膠囊,。“一盒關節(jié)止痛膏是4.8元進的，5元賣出去,；一盒阿莫西林膠囊則是4.2元進的,，4.5元賣出去。”房觀州說,，從去年年初開始,，村民到村衛(wèi)生室看病就不能用新農合報銷，村民看病都屬自費,。

　　“是啊,，我今年的新農合都沒報過一次。”馮阿姨表示,，由于信任房觀州的醫(yī)術,，她看病盡管自費還是愿意到衛(wèi)生室里來。

　　房觀州的衛(wèi)生室就開在離坊莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院不遠處，門口掛著“新農合定點醫(yī)療機構”的牌子,，十分醒目,。據(jù)他介紹，自從去年年初實行基本藥物制度后,，新農合在村衛(wèi)生室就不能報銷,，“衛(wèi)生院說是因為沒有執(zhí)行基本藥物制度所以不能報，但也沒有人來幫助執(zhí)行基本藥物制度,。”

　　“這一年多,，收入可受影響了。村民一看這里不能報銷,，都跑到衛(wèi)生院去了,。衛(wèi)生室一天也看不了幾個病人。”房觀州說,，“來罰款的人卻不少”,。他出示了一張“河北省罰款統(tǒng)一收據(jù)”，上面蓋著故城縣衛(wèi)生局的章,，“去年就因為‘違反醫(yī)療廢物管理條例第十六條’被罰了1000元”,。房觀州說，他去年的主要收入就是衛(wèi)生院發(fā)放的4000元基本公衛(wèi)服務補助,。

　　據(jù)了解,，坊莊鄉(xiāng)的村醫(yī)年年被罰款已成常態(tài)。當記者將這些情況反映到故城縣衛(wèi)生局時,，該局新農合管理辦公室的一名負責人表示不清楚,，他只是透露：“故城縣從2012年年初開始實行門診統(tǒng)籌，給村醫(yī)的電腦也已經(jīng)發(fā)下去,，但網(wǎng)線沒接就沒辦法聯(lián)網(wǎng)報銷,。目前全縣只有50家試點的衛(wèi)生室能開展報銷。”

　　至于村醫(yī)的補助,，這名負責人表示：“一般診療費制度要在實施門診統(tǒng)籌,、基本藥物制度的前提下才能開展。現(xiàn)在村衛(wèi)生室都沒實行基本藥物制度,，怎么開展,？”

　　記者手記

　　切莫讓村醫(yī)獨自承受改革成本

　　在“強基層、建機制”的背景之下,，醫(yī)改正在調整村醫(yī)的收入途徑,，改變了村醫(yī)的工作模式，也在調整新農合運行機制,。在推進的過程中,，勢必存在利益調整,，管理方式也在變化，然而,，如果相應的管理措施沒有經(jīng)過比較周全的考量,，管理能力沒能跟上，就勢必引發(fā)利益沖突,，拖改革的后腿,。記者采訪過程中