人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來,，上海市,、安徽省、江蘇省,、浙江省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例,，其中確診人感染H7N9禽流感33例，9例死亡,。均為散發(fā)病例,。  

        早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告,、早診斷,、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治,，注意中西醫(yī)并重,，是有效防控、提高治愈率,、降低病死率的關(guān)鍵,。

    一、病原學(xué)

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬,。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性,，其中球形直徑80～120nm，有囊膜,?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同,，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）,。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人,、豬,、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物,?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑?/span>H5N1、H9N2、H7N7,、H7N2,、H7N3，此次報(bào)道的為H7N9禽流感病毒,。該病毒為新型重配病毒,，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍對熱敏感,，對低溫抵抗力較強(qiáng),，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周,，在4℃水中可存活1個(gè)月,，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力,。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上,。

二、流行病學(xué)

（一）傳染源,。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒,，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類?，F(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù),。

（二）傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播,，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物,，或直接接觸病毒感染。

（三）高危人群 ,。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者,，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn),、銷售,、宰殺、加工業(yè)等人員,。

三,、臨床表現(xiàn)

根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi),。

（一）癥狀,、體征和臨床特點(diǎn)。

患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀,，如發(fā)熱,、咳嗽,、少痰，可伴有頭痛,、肌肉酸痛和全身不適,。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎,，體溫大多持續(xù)在39℃以上,，呼吸困難,，可伴有咯血痰,；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥,、感染性休克,，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫,、胸腔積液等,。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.血常規(guī),。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低,。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低,。

2.血生化檢查,。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶,、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高,，肌紅蛋白可升高,。

3.病原學(xué)及相關(guān)檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉?biāo)本送檢（如鼻咽分泌物,、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）,。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測,，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測。

（1）甲型流感病毒抗原篩查,。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性,。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。

（2）核酸檢測,。對患者呼吸道標(biāo)本采用real time PCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸,。

（3）病毒分離,。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。

（4）動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,。

（三）胸部影像學(xué)檢查,。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速,，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí),，病變分布廣泛,。

（四）預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差,。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡,、基礎(chǔ)疾病、合并癥等,。

四,、診斷與鑒別診斷

（一）診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史,、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下,，根據(jù)臨床表現(xiàn),、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒,，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性,，或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷,。

1.流行病學(xué)史,。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史,。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn),。

（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性,，或有流行病學(xué)接觸史,。

（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史,，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,。

重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。

（二）鑒別診斷,。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感,、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）,、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）,、新型冠狀病毒肺炎,、腺病毒肺炎、衣原體肺炎,、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷,。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。

 五,、治療

（一）對臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療,。

（二）對癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥,、止咳祛痰藥等,。

（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物（見附件）,。

1.抗病毒藥物使用原則,。

（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。

（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用,。重點(diǎn)在以下人群中使用：

①人感染H7N9禽流感病例,；

②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；

③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例,，具有下列情形者,，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：

A.有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例,；

B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病,，高齡，孕婦等流感樣病例,；

C.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例,；

D.其他不明原因肺炎病例。

（3）對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例,，發(fā)病超過48小時(shí)亦可使用,。

2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：

（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍,，療程5-7天,。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次,；體重15-23Kg者,，予45mg每日2次,；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次,；體重大于40Kg者,，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童,，可選用奧司他韋混懸液,。

（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí),；每次10mg（分兩次吸入）,。

（3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg,，靜脈滴注,，每日1次，療程1-5天,。 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限,，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。

輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋,。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況,，決定是否延長療程。

3.離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥,，不建議單獨(dú)使用,。

（四）中醫(yī)藥治療。

1.發(fā)熱,、高熱,、咳嗽、痰少,、喘悶,、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者：

疫毒犯肺,，肺失宣降證,。

癥狀：發(fā)熱，咳嗽,，少痰,，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛,。舌紅苔薄,，脈數(shù)滑。舌紅苔薄,，脈滑數(shù),。治法：清熱解毒,，宣肺止咳。

參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯,。

金銀花30g,、連翹15g、炒杏仁15g,、生石膏30g

知母10g,、桑葉15g、蘆根30g,、青蒿15g

黃芩15g,、生甘草6g

水煎服，每日1—2劑,，每4—6小時(shí)口服一次,。

加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母,。

中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊,、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒,，宣肺止咳功效的藥物,。

中藥注射液：喜炎平注射液,、熱毒寧注射液,、參麥注射液。

2.高熱,、急性呼吸窘迫綜合征,、感染性休克等患者：

分享到：