18家機(jī)構(gòu)醫(yī)保系統(tǒng)被關(guān)停，16家機(jī)構(gòu)扣5倍違約金

　　拿醫(yī)保卡住院可免費(fèi)吃喝還能得幾百塊錢？如果你這樣做，可就攤上事兒了，這屬于騙保行為。

　　昨日，云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心、昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，聯(lián)合通報(bào)了2012年度昆明地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)查處情況：其中，追回違規(guī)資金1226.7萬元，99家違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被處以扣除服務(wù)質(zhì)量保證金、關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)等處罰。

　　違規(guī)機(jī)構(gòu)

　　99家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查處

　　目前，昆明地區(qū)范圍內(nèi)，與省、市醫(yī)保中心簽訂《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱《協(xié)議》）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有593家。去年，省、市醫(yī)保中心共對(duì)552家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了實(shí)地檢查，檢查面占定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的93%。

　　經(jīng)檢查，80%以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠按照《協(xié)議》規(guī)范其醫(yī)療行為。但有99家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不同形式、不同程度違反《協(xié)議》的問題。全年查實(shí)違規(guī)費(fèi)用807.42萬元，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金419.28萬元，共計(jì)追回違規(guī)資金1226.7萬元。

違規(guī)現(xiàn)象

　　檢查發(fā)現(xiàn)存在十類問題

　　省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人介紹，在現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象可歸納總結(jié)成十類：無執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員從事診療活動(dòng)；不經(jīng)過門診檢查診斷為是否有入院指征或降低入院指征，收參保人員住院；對(duì)醫(yī)保藥品違規(guī)采購和加價(jià)，與醫(yī)藥公司串通虛開藥品價(jià)格上傳；串換藥品，如：醫(yī)囑開具進(jìn)口藥、高價(jià)藥，但實(shí)際給患者使用的卻是低價(jià)藥的情況等。

　　違規(guī)處罰

　　18家機(jī)構(gòu)醫(yī)保被關(guān)停

　　對(duì)于99家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)情況，省、市醫(yī)保按照服務(wù)協(xié)議和相關(guān)規(guī)定，根據(jù)情節(jié)輕重分別進(jìn)行了處理。其中，對(duì)62家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金，責(zé)令限期整改。對(duì)3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用或扣除服務(wù)質(zhì)量保證金，暫停違規(guī)科室3個(gè)月醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算或關(guān)閉醫(yī)院部分支付系統(tǒng)。

　　醫(yī)保中心對(duì)16家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按違規(guī)費(fèi)用的5倍扣除違約金或扣除服務(wù)質(zhì)量保證金，暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)。對(duì)違規(guī)情況最為嚴(yán)重的18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用或扣除服務(wù)質(zhì)量保證金，終止服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。

　　（羅南疆 高藝萌）

 (云南省健康教育所 2013.03.08 轉(zhuǎn)載)