《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》明確，只要基本醫(yī)保報銷后自付部分超過當(dāng)?shù)啬耆司杖耄瑓⒈＃ê希┤丝稍俅螆箐N,，實際報銷比例不低于50%。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前多地實施方案陸續(xù)出臺,，從已有效果來看,，患大病后報銷比例明顯提高，家庭負(fù)擔(dān)減輕,。

　　保險公司承辦大病保險,，提供異地結(jié)算服務(wù)

　　2012年12月1日，青海省率先落實該指導(dǎo)意見,，截至2013年1月14日,，累計為552位城鄉(xiāng)居民大病患者結(jié)報醫(yī)療費用，金額達(dá)301.46萬元,。陜西,、福建、浙江,、廣西,、安徽、山東,、遼寧,、吉林等省份已出臺方案，其他各省方案也將陸續(xù)出臺,。其中,，青海、福建,、山東等9個省份在全省推廣實行,，其余省份先試點后實行。

　　按照意見的要求,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合參保（合）人是保障對象，山東省先在新農(nóng)合參合人當(dāng)中實行,，購買商業(yè)保險服務(wù),，對20類重大疾病參合患者住院發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費用給予補償，個人最高年補償限額為20萬元,。

　　對于承辦方式,，各地明確由保險公司承辦大病保險，并普遍采取公開招標(biāo)的方式,。青海,、山東、重慶等省份實行統(tǒng)一招標(biāo)確定兩家以上保險公司,，分區(qū)域承辦,。報銷時，青海、廣西采用“一站式”服務(wù),，建立經(jīng)辦信息平臺,，在辦理出院手續(xù)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)保制度規(guī)定給予報銷后,，對符合條件的城鄉(xiāng)居民及時給予大病醫(yī)療費用報銷,，不用再跑到商業(yè)保險機(jī)構(gòu)報銷。

　　很多大病往往要去外地大醫(yī)院診治,，造成異地報銷難題,。對此，各地提出,，發(fā)揮保險公司全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢,，提供異地結(jié)算服務(wù)。有些地方對必須轉(zhuǎn)診到異地的就醫(yī)給予同等報銷待遇,。

　　籌資水平人均20元以上,，多數(shù)地區(qū)不設(shè)封頂線

　　總的來看，大多數(shù)地區(qū)籌資水平在人均20元以上,。經(jīng)過基本醫(yī)保報銷后個人自付費用達(dá)到大病報銷要求的,，其實際報銷比例均不低于50%。

　　青?；I資水平較高,，人均50元，起付線5000元,，也就是說,，只要基本醫(yī)保報銷后個人自付費用超過5000元，就可以再次報銷50%,。吉林城鎮(zhèn),、農(nóng)村居民籌資為人均60元、50元,，起付線為8000元,。有些地區(qū)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按照基本醫(yī)保籌資的5%來確定,。也有一些地方起付線略高,，這樣報銷比例會低一點，受益的人群也會少一些,。

　　各省區(qū)對報銷比例有細(xì)化的要求,，比如青海規(guī)定，在基本醫(yī)保和大病保險報銷后,，城鄉(xiāng)居民大病患者醫(yī)療費用的實際報銷比達(dá)到80%—90%,。廣西要求各試點市實際支付比例不低于53%,。不少地區(qū)采用分段報銷法，如寧夏對年度自付費用超過起付線6000元的,，按照50%—81%的比例報銷，費用越多報銷比例越高,。

　　雖然多數(shù)地區(qū)設(shè)定了報銷的起付線,，但也有個別地區(qū)設(shè)定了報銷上限，即封頂線,，比如山東新農(nóng)合大病保險規(guī)定報銷不高于20萬元,。更多的省份對報銷上限沒有作出限定，以更好地幫助參保（合）患者減輕大病負(fù)擔(dān),。

　　基本醫(yī)保,、大病保障、醫(yī)療救助,、商險結(jié)合提高保障實效

　　目前,，不斷完善制度銜接，筑起多層保障體系,，成為各地推進(jìn)大病保險的一大趨勢,，提高了保障實效。

　　青海省實施三道保障線：一為常規(guī)保障,，即按新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金政策進(jìn)行常規(guī)報銷；二為大病保障,，對超過5000元起付線標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費用按80%的報銷比例給予二次報銷,。三為醫(yī)療救助，即通過以上兩個渠道報銷后,，屬于民政救助對象的,，按醫(yī)療救助政策給予報銷，使救助對象醫(yī)療費用實際報銷比例達(dá)到90%以上,。

　　福建規(guī)定,，對尿毒癥、兒童白血病等20類特定病種,，按照“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”方式,，民政救助對象合規(guī)醫(yī)療費用實際支付比例不低于90%。此外,，省紅十字會在新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)醫(yī)保、商業(yè)保險,、民政救助等報銷補償后,，對存在醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重,、經(jīng)濟(jì)陷入困境的大病救助對象給予再一次救助。

　　國務(wù)院醫(yī)改咨詢專家委員會委員,、中華醫(yī)學(xué)會黨委書記饒克勤認(rèn)為,，把基本醫(yī)保、大病保障,、醫(yī)療救助制度,、商業(yè)保險有機(jī)結(jié)合起來，構(gòu)建多層次的全民醫(yī)保體系,，強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用,，形成政府、社會,、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)疾病風(fēng)險的機(jī)制,，將對保障“病有所醫(yī)”發(fā)揮重大作用。

　　從記者了解的情況來看,，該項制度仍有待完善,，如新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域多在縣一級，而意見要求為市一級,；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合分屬不同部門管理，工作推進(jìn)和協(xié)調(diào)存在一定困難,。此外,，為防范資金透支風(fēng)險，也需要盡快推動公立醫(yī)院改革,，并對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)管,。

中歐專家獨家解讀：大病醫(yī)保，錢從何來,？　　

　　胡善聯(lián)：第一從新農(nóng)合來講,，它是從大病開始又?jǐn)U展到小病，現(xiàn)在回過頭來強(qiáng)調(diào)大病保險,。有兩個數(shù)字,，在新農(nóng)合統(tǒng)計中間，目前為止還沒有一個明確的住院大病是多少,，但是實際上2011年的時候,，我們國家的住院補償占整個資金78%左右，而門診的補償是占資金的14%左右,，但是實際上,，得到受益的人數(shù)正好是相反的，為什么,？住院受益只有5%左右,，而89%的人是沒有受益,，所以新農(nóng)合保大病的時候，老百姓反映少數(shù)人用大錢,，其他人都得不到受益,，所以擴(kuò)展到門診，盡管95%以上我們國家已經(jīng)保險了,。大病保險占多少,？占扣除門診病人中間不到2%，用掉的經(jīng)費只有7%左右,，所以從新農(nóng)合的特點來講,，大病在門診的補償中間是發(fā)揮比較大的作用,，所以現(xiàn)在國家又進(jìn)一步希望在住院的上面可以進(jìn)一步把一些大病包含進(jìn)來,，這是一個發(fā)展的趨勢。

　　現(xiàn)在的問題有哪幾個,？第一,，大病擴(kuò)展以后，新農(nóng)合提出來有6個病擴(kuò)展到20個病,，將來籌資的風(fēng)險到底有多少,，這個現(xiàn)在還是很難估計的。第二,，現(xiàn)在的籌資所用的大病補償,，大部分是基金的介入，上海市社?；?，有幾百億，至少200億不到,，但是在新農(nóng)合里面也至少有3,、4億，近5,、6億,，這是我們現(xiàn)在可以很好利用發(fā)展大病住院也好，大病門診擴(kuò)展是很好的基金來源,，包括商業(yè)公司,，這里面會不會存在以后的風(fēng)險還需要思考。

　　目前大病保險,，剛剛講的太倉也好,，或者是其他的一些地區(qū)也好，為什么這樣說,？我們就是給他再增加住院的補償,，也是在制度里面,，制度以外的仍然是不能解決。我們碰到大病,，可能40,、50%還是個人的支出，這個問題并沒有真正起到因病致貧解決這樣的問題,，所以我們應(yīng)該從這個上面進(jìn)一步看到即使現(xiàn)在提倡大病的風(fēng)險保護(hù),，還是有限。

　　我今天聽了三位的發(fā)言,，錢主任講的我比較模糊,，你拿了兩套，一套是心里話還是對外宣傳,？另外我還沒有聽清楚你基本的制度是什么,，講再保險，人均多少錢,，總投資多少錢,，商保的錢是政府另外補貼還是運行費用。我提一個總的印象,。

　　第二胡教授提出的問題是非常重要的問題,，值得我們考慮，按照你的觀點,，有一個風(fēng)險性,，商保的加入是不是又形成了一個利益集團(tuán)，要分一杯有限的資金,，同時也提到,，會不會進(jìn)一步增加老百姓的負(fù)擔(dān)，甚至于推動了城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步的擴(kuò)展,，你提出很好的警示,，但是缺少證據(jù)來證明它。

　　第三對于阿瑟·達(dá)姆利奇先生,，美國什么算是大病,，概念是什么？希望給我們講一下,。另外一個問題,，美國不僅是大病保險，更重要是大病保險醫(yī)療,，現(xiàn)在只認(rèn)為有錢解決就行了,，醫(yī)療系統(tǒng)并沒有跟上。

　　錢瑛琦：回答胡書記提到的問題,，籌資問題,，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)情況和醫(yī)療基本情況來確定的,，2605號里面講到基金，太倉從基金里面拿的,，但是我個人認(rèn)為,，不能只定在基金里面拿，還是要多方籌資,，職工醫(yī)保承擔(dān)的,，退休人員都要承擔(dān)的大病，那么為什么大病農(nóng)合不承擔(dān),。我個人的理解,，我們的保大病是對保基本制度的一種完善或者是模式上的完善,，由下往上,，或者是由上往下，包括盈虧指標(biāo)如何定,，任務(wù)如何確定,，完全是結(jié)合實際所需,。

　　蔡江南：做一個引導(dǎo),，圍繞三大類，比如從投資的角度這個錢怎么籌,，誰出錢,，三大醫(yī)保到底怎么來辦，大病醫(yī)保是自愿還是強(qiáng)制,。第二個范圍控費,，任何保險做起來的問題，馬上出現(xiàn)的問題就是說,，保險創(chuàng)造了需求,，緊接著怎么管理費用，控制費用的問題,，所以怎么來管大病,，如何防止過度的浪費，如何界定大病醫(yī)保的范圍,，通常兩種方法,，選擇幾種疾病定義為大病，還有一個太倉的做法,，根據(jù)金額,，達(dá)到多少錢以后不管是什么病按照這個來控。到底哪種方法比較好,。第三類問題經(jīng)辦到底誰來辦,，商保來辦合適不合適,，辦的過程當(dāng)中有兩種不同的性質(zhì)，一個是收管理費,，一個是完全所有權(quán),，你自己獨立來擁有這個商業(yè)醫(yī)保，兩個不同性質(zhì)的問題,。還有如何監(jiān)管商業(yè)醫(yī)保,，圍繞這些東西，其他的問題也可以提,，有沒有可能把這個會開完以后形成一個比較傾向性的看法,，不強(qiáng)求一致，如果有傾向性,，我們也可以作為一個會議推薦的成果,。

　　孫紐云：我想圍繞蔡老師就三個方面闡述一點我個人的學(xué)術(shù)觀點。

　　第一籌資,，更宏觀一點,，不僅僅是籌資的概念，我的理解是,，如果我們國家實施大病保障,，應(yīng)該是一個制度的頂層設(shè)計的問題，制度的頂層設(shè)計問題,，十八大報告中間最多提出可能下一屆政府要提出目標(biāo)是保障公平和公正,。在公平和公正的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)公平和公正的基礎(chǔ)上,，提得更多的管理思想是什么,？要統(tǒng)籌，緊緊圍繞一個實現(xiàn)公平公正的目標(biāo),，那么還有一個統(tǒng)籌的概念,，十八大報告中間多次提出統(tǒng)籌的概念。在這樣一個大的政策或者是政治環(huán)境的前提下,，那么統(tǒng)籌我個人理解,，和籌資結(jié)合起來，應(yīng)該怎么實現(xiàn)呢,？可能不僅僅是在這個里面提出微觀的問題,，更是宏觀的問題，比如要真正實現(xiàn)公平和公正的話,，是不是考慮城鄉(xiāng)城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民,，包括新農(nóng)合城鄉(xiāng)的統(tǒng)籌，還有行業(yè)的統(tǒng)籌，還有區(qū)域化的統(tǒng)籌問題,。都有碎片化制度概念在里面,。

　　我個人的角度，前期也做了一些大病保障各個國家的研究,，就像阿瑟·達(dá)姆利奇講的,，沒有大病的概念，在每一個病種基礎(chǔ)上實施保障,，并沒有大病的概念?，F(xiàn)在我們國家政策出臺，明確是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上拿結(jié)余資金建立大病保障制度,，結(jié)合我們國家當(dāng)前的形式,，從制度層面，一定首先是一個做頂層設(shè)計是統(tǒng)籌的概念,，在統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上才能真正的保證公平和公正的實現(xiàn),，結(jié)合我們的國情，這是第一個問題,。

　　第二針對性更強(qiáng),，如何界定大病醫(yī)保福利范圍，我的理解是保障范圍和保障水平的界定,，保障范圍是前一段時間做的一個研究,，如何按照病種界定保障范圍，我們有些主題思想,，報告已經(jīng)報到衛(wèi)生部,，近期也會報給相關(guān)的主管部門,。首先要有一個大病基本的定義,，如果連一個定義都不能明確，如何界定大病,，所以當(dāng)時提出的定義,，我們自己研究的學(xué)術(shù)定義給出一個定義，公平性比較強(qiáng),，考慮個人負(fù)擔(dān)重,，群體影響面比較大，從定性的角度公眾的關(guān)注度比較高,，醫(yī)療的角度一定要考慮療效是否確切,，比如一些罕見病，是否可以包括在大病范圍之內(nèi),，這是要充分考慮的問題,，在設(shè)計制度的時候要充分考慮的。

　　基于大病概念做了一個病種的范圍或者是保障范圍的界定，怎么界定,？通過定量和定性兩種方式,，通過衛(wèi)生系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)，更希望將來和社保,，通過社保的數(shù)據(jù)結(jié)合起來來做,，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和質(zhì)量給我們的政策制定帶來更加有效的支撐，任何制度的出臺既需要定量數(shù)據(jù)的分析也要考慮到定性公平性的問題,。在三甲醫(yī)院所有的病種都涵蓋了,，全病種是1300多種。住院補償費用超過70%,，包括住院病人總費用也占整個醫(yī)療費用超過50%以上,，所以用住院費用做分析。得出的結(jié)論,，通過一系列的方法推導(dǎo)出62個病種,，采用的指標(biāo)是出院人數(shù)，費用和平均住院天數(shù),，在做費用結(jié)構(gòu)分析的時候典型性的指標(biāo)推斷出62個病種,，占全病種的費用36.24%，至少界定還是非常好的結(jié)果,，這個報告出來衛(wèi)生部各個方面,，各個方面的領(lǐng)導(dǎo)都是非常認(rèn)可的方法。那么在這里是否存在問題,，費用分析的時候,，從監(jiān)管的角度，我個人理解,，是診療規(guī)范化的監(jiān)管,，比如基金的管理效益和實用效益，如何防止過度浪費,，如何防止誘導(dǎo)醫(yī)療,，在09-2011年全國需求釋放，在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上,，全國需求釋放是7.8億人次,，這是相當(dāng)大的量，怎么樣控費就是將來無論是基本醫(yī)保還是大病醫(yī)保實施以后最大的問題,，但是控費要明確,，控費方監(jiān)管方由誰來執(zhí)行，這也是頂層設(shè)計需要考慮的,。從籌資的角度是不是首先先設(shè)計還是統(tǒng)籌設(shè)計的概念,，在統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上,，在制度之上要有一個立法的概念。

　　安聯(lián)保險：今天大家在討論大病醫(yī)?？赡苁墙鉀Q目前基本醫(yī)保當(dāng)中有一些患大病的人發(fā)生高額的醫(yī)療費用導(dǎo)致貧困,，無論是目前的基本醫(yī)保還是大病醫(yī)保都有小小的缺陷，沒有把每一個參保人保險人在一個年度當(dāng)中應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療費用上限定出來,，都是在統(tǒng)籌和個人之間進(jìn)行按比例賠償,，無論是基本醫(yī)保還是大病醫(yī)保。如果每一個參保人在一個參保年度當(dāng)中個人承擔(dān)所有的費用有一個封頂?shù)南揞~,，比如5萬,、1萬，超過這個額度都是統(tǒng)籌承擔(dān),，所以就不會出現(xiàn)一系列的問題,，我認(rèn)為這是一個制度上小小的缺陷存在的問題，假如能夠在基本醫(yī)保和大病醫(yī)保上面都增加一個帽子,，每個人有一個支出自我承擔(dān)付費的限額就可以解決問題,。

　　蔡江南：你的封頂線，現(xiàn)在封頂設(shè)在支付方,，倒過來保護(hù)社保人的最大的支付限額,。

　　上海市醫(yī)院協(xié)會楊浦區(qū)衛(wèi)生局：我的經(jīng)歷跟大家不一樣，我是做過院長,、醫(yī)生,、局長，保險的東西,，我們是最有發(fā)言權(quán),。關(guān)于概念的問題，三縱三橫,，大病醫(yī)療保險概念上要明確,，不要搞另外一個什么保險，我認(rèn)為就是補充醫(yī)療保險或者是商業(yè)保險,，這是三縱三橫體系當(dāng)中的一個組成部分,。

　　第二個問題，目標(biāo)是什么,，指導(dǎo)意見當(dāng)中，目標(biāo)是解決災(zāi)難性的,，那么圍繞什么病保,，主要是費用過高，因病致貧,，現(xiàn)在有一個時髦的話支出性致貧,，本來很富裕，但是治病貧困。

　　第三錢從哪里來,，基本醫(yī)療保險資金當(dāng)中劃出一部分,，這是不是可能會降低基本醫(yī)療保險的水平，特別新農(nóng)合居民醫(yī)療保險,，現(xiàn)在保險的水平不高,，多出來的錢由于保障水平不多，把水平保障提高一點,，沒有這么多錢了,，包括給我們的資料當(dāng)中，上海的醫(yī)保多了402億,，我可以這么說,，我們的醫(yī)院當(dāng)中都是缺醫(yī)保，這些錢都是在個人的帳戶,，很多人不看病,，所以帳戶積累起來了，這個要考慮,。另外是個人,，像是太倉，基本醫(yī)保交的錢,，大病再交30,、50元，另外增加的,，另外是政府,，政府要在這個問題上有所作為，再窮的國家,，在衛(wèi)生支出不低于5%,，現(xiàn)在我們剛剛是5%，如果說把我們國家GDP占到7%歐洲平均水平增加2%,，其中2%當(dāng)中拿出0.5%,，那么我們的籌資就完全解決，所以籌資當(dāng)中,，不能把基本醫(yī)療保險的費用拿出一部分,，我剛剛看了資料，湛江那個地方是把基本醫(yī)療保險85%作為基本醫(yī)療,，拿出15%作為大病醫(yī)保,，降低基本醫(yī)療保險的水平，這個做法我認(rèn)為是不對的,，值得商榷的,，要么像太倉一樣,，要么就是政府拿出來，這是籌資的問題,。

　　關(guān)于報銷的問題,，報銷多少，太倉的做法比較好,，應(yīng)該是基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)保相統(tǒng)一的,，基本醫(yī)療保險報了一部分，擴(kuò)大報銷目錄,，一定是在籌資范圍內(nèi),，不能無限度擴(kuò)大，這樣可以保持持續(xù)性,，要跟基本保險要一致,，比如支架，只給你報1.5萬,，其他都是你,，造成富和貧的在基本醫(yī)療保險是平的，特殊材料是你自己出,。

　　管理方法,，按照現(xiàn)在國家要求，只能委托管理,，但是畢竟是政府主導(dǎo),，如果不是政府主導(dǎo)，有兩個方面可能有問題,，第一資金按照現(xiàn)在的概念,，老百姓的資金，不要弄到哪個地方,，政府不放心,。第二現(xiàn)在全社會的誠信度下降，影響信任,。第三如果把醫(yī)療保險給商業(yè)保險管,，涉及到醫(yī)療上的信心，特別是病人的隱私,。剛剛孫小姐講的,，我提議，你們北京也存在這個問題,，按照我們的研究,，上海三級醫(yī)院住院的病人，實際上自費的比例達(dá)到40%,，為什么,？相當(dāng)一部分的比例在外面買藥，外面買的材料不計在醫(yī)院,，北京也有這樣的問題,，所以看病貴的問題在大城市沒有體現(xiàn)出來，因為大量的自費材料都是外面買,，在病例上的費用是沒有的,，可以問一下我們自己家里住院的人，付在醫(yī)院1萬,，但是自己拿發(fā)票起碼有3,、5萬，所以提醒你,，研究出來的結(jié)果可能有問題,。

　　新農(nóng)合和居保，除了報銷比例不夠,，特別是外地人,，山里人看病不好看，知道有保險,，但是不便利,。利用率不高，農(nóng)民工在外面跑,，他不想看病,，也沒有辦法看病。另外是醫(yī)保和農(nóng)保報銷的限制度比職工保險強(qiáng)得多,，有的老百姓都不去,。目前最低的保障水平，這幾個方面導(dǎo)致現(xiàn)在大病醫(yī)療保險需要考慮的事情,。

　　羅力：關(guān)于基本醫(yī)保和大病醫(yī)保,，三縱三橫基本醫(yī)保和大病醫(yī)保之間的關(guān)系，對于基本醫(yī)保來講,，我們國家已經(jīng)形成了,，基本醫(yī)療服務(wù)針對城鎮(zhèn)居民、職工,、農(nóng)村居民醫(yī)療保險,，是由政府組織解決。補充醫(yī)療保險,，籌資來源多樣,，政府直接管，提供高端醫(yī)療,。另外針對企業(yè)高管,，或者是給員工發(fā)放福利補充醫(yī)療保險,。按照我對大病醫(yī)保的理解，我們國家對非政府補充醫(yī)療保險主要是由商業(yè)操作,，是交給市場操作,。我看到這些問題，我的回答,，大病醫(yī)保誰來出錢,，既然是商業(yè)操作，是市場化操作,，誰想到誰出錢,。既然是一個市場操作，它不應(yīng)該跟城鎮(zhèn)職工,、居民和合作醫(yī)療聯(lián)合在一起,，應(yīng)該是另外一個籌資渠道。接下來的問題,，如果想通過一種市場方式來把大病醫(yī)保推進(jìn)的話,，誰愿意出錢，里面涉及到來自美國教授所介紹很重要的推動商業(yè)保險的制度性措施,，我的企業(yè)為我的員工提供福利當(dāng)中要有一塊給予保險福利,，在我們國家稅收政策當(dāng)中列入稅前。換一句話講,，可以抵稅的,。那么我們建立起推動商保，那么就有發(fā)展的制度保障,。如果沒有這一塊,，憑目前商保的運作宣傳，鼓動老百姓自己掏錢保將來不知道什么時候發(fā)生費用又很高的,，目前老百姓我感覺到還沒有這樣一種風(fēng)險意識,。

　　包括對于大病醫(yī)療保險跟因病致貧，現(xiàn)在提出因病致貧這個問題,，只要是人總會死,，為了避免死花多少費用都不在乎，所以解決因病致貧的問題,，一個是正確生死觀的問題,，另外無一種想法，是我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何控制醫(yī)療技術(shù)的使用問題,，現(xiàn)在面臨很重要的問題,，我們的醫(yī)療技術(shù)，我們的藥品，我們的更新?lián)Q代是全世界的,，但是我們的經(jīng)濟(jì)水平,，我們的支付能力是發(fā)展中國家，哪怕是在上海,，以我們目前很低的經(jīng)濟(jì)水平達(dá)到比較高的醫(yī)?；I資,，來實現(xiàn)比較高的醫(yī)療報銷的比例不現(xiàn)實,，這是我們現(xiàn)在的國情，我們現(xiàn)在是小馬拉大車,，現(xiàn)在全面醫(yī)療保險制度達(dá)到這個覆蓋已經(jīng)很了不起,，接下來增加報銷比例，目前經(jīng)濟(jì)還承受不起,，尤其現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)在衰退當(dāng)中,。

　　徐匯區(qū)中心醫(yī)院：我從事藥物臨床研究已經(jīng)有20多年了，接觸比較廣,，有一些思路比較怪,，大家聽過就算了。

　　大病剛剛羅老師講得是有道理的,，大病可以說是偽命題,，什么叫大病,？治得好的病,，醫(yī)療效果好，現(xiàn)在醫(yī)院很多人,，我們醫(yī)院很特殊,，全上海第二大擔(dān)保醫(yī)院，天天在耗費大量的醫(yī)療經(jīng)費,。大病保好以后,，這個人的生活質(zhì)量，如果也是一個活死人,，干嘛要浪費資源,。還有胰腺癌的病人，早晚要死的,，就是3,、5年，一般就是幾個月就死了,，花不少錢有什么用?，F(xiàn)在全世界都在主攻抗癌藥物，我認(rèn)為其實90%都是忽悠人的,，美國很清楚,，現(xiàn)在很少的藥物是進(jìn)醫(yī)保的,，我有一個鄰居就是賣房子來治病，生死是命中注定的,，現(xiàn)在是基因,，只要生了這個病，就不要去治了,，過度醫(yī)療現(xiàn)在是普遍存在,，現(xiàn)在醫(yī)生就像是商人一樣的，所以大病醫(yī)療,，花這個力氣還不如把基本醫(yī)療搞好,，醫(yī)學(xué)也好好的發(fā)展，有些生癌的,，該吃就吃什么,，該玩就玩什么，生活質(zhì)量高一點,，我們?nèi)ψ永锩嬗泻芏噌t(yī)生生了病以后,，想得很快，不去治療了,，像是抗癌藥物,，最后一次化療都是殺自己的細(xì)胞，癌細(xì)胞都變異了,，花這個力氣干什么,，不知道有沒有研究不用這種治療是不是活得更長。

　　阿斯利康：我是MBA的校友,，今天在這里更多是代表我個人的身份來講,，我現(xiàn)在工作的單位并不能決定我想講的內(nèi)容。

　　剛剛大家都在談,，我的想法,，想挑戰(zhàn)一下各位的觀點，在你們的談話當(dāng)中認(rèn)為商保并不能起到多大的作用,，它導(dǎo)致了人類或者對于老百姓是一個災(zāi)難,，實際上如果看一看大部分的話，可以想象一下,，如果我是一個商業(yè)銀行,，民間資本只能給我們帶來一些糟糕的問題，或者我們在30年前只有公辦的食堂才能做好老百姓的餐飲,，私人的餐飲都是很麻煩的問題,。我只是說，其實有了商業(yè)的介入，可以更好的體現(xiàn)環(huán)境的改變,，包括剛剛錢老師在他的介紹當(dāng)中認(rèn)為商保并不能起到太大的幫助,，我會挑戰(zhàn)你的觀點，你是一個官辦的醫(yī)保,，說商保不能起到作用,，因為你們不是站在同等的條件上，這是互相探討爭論的方面,。在醫(yī)療行業(yè)里面,，其實能夠有更多的商業(yè)或者是外來的資本可以進(jìn)入，更好的競爭,，大家處于相互平等的環(huán)境中,，可以更好的為老百姓做福利。

　　錢瑛琦：按照我們會議的要求給我安排是商保在大病保險當(dāng)中發(fā)揮的作用,，我只是指商保機(jī)構(gòu)在太倉當(dāng)中發(fā)揮的作用，有幾個方面,，相比較讓全國更多的人真正知道太倉大病模式真正的實際做法以及實際設(shè)計的環(huán)節(jié)的比較,，它的作用比較小，因為整個方案主導(dǎo)權(quán)是政府的,，它只是按照政府的意圖來做事情,。比如要求他參與定點醫(yī)院，比如自費率控制多少,，住院控制多少,，包括經(jīng)辦里面。如何監(jiān)管,，5%大病暫留款扣下來,，做得不好就不給你或者是給小部分，做得好給你,。這是第一個問題,。

　　第二商保的作用，一定是要有它的法律所授予的權(quán)利,，太倉政府并不壟斷,，醫(yī)保和醫(yī)院看起來是強(qiáng)勢，其實是平等的,，我們沒有權(quán)利授權(quán)商保機(jī)構(gòu)做更多的事情,，因為他們的工作人員是行政執(zhí)法證的，法律沒有授權(quán)給他,，而我們的工作人員是有這個權(quán)利,，他們到醫(yī)院沒有處理和解決問題的能力。

　　阿斯利康：你是裁判員還是運動員？

　　錢瑛琦：商保只有發(fā)現(xiàn)權(quán),，我們有處罰權(quán),。

　　蔡江南：在醫(yī)保領(lǐng)域當(dāng)中的管辦分離，下面聽一下來自基層做醫(yī)保的上海市嘉定醫(yī)保辦公室的蘇主任,。

　　蘇永強(qiáng)：告訴在座各位一個信息,，包括錢主任，剛剛你說關(guān)于監(jiān)管的事情,，上海醫(yī)保去年已經(jīng)出臺了上海市基本醫(yī)保保險監(jiān)管辦法,，也算地方性的法規(guī)，上海也是在監(jiān)督管理上對于醫(yī)院的監(jiān)督上做了好多的嘗試,，在全國獨一無二的一個基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所,。

　　通過錢主任的介紹，他所介紹的太倉模式跟報紙上介紹的太倉模式不一樣,，我自己總結(jié)了一下,。太倉模式感覺是解決三個方面的問題。

　　第一解決了對于參保人員老百姓高額醫(yī)療費,，尤其是錢主任說的部分自費費用負(fù)擔(dān)比較重的一個突出的矛盾,，就是今天所討論的大病，再用各種方法讓醫(yī)療費用降低一點,，這個矛盾解決,。第二解決了人手不足的問題，經(jīng)辦的問題,。第三事情的起因是對醫(yī)院監(jiān)管不利,，做了這個項目。

　　這三方面的目標(biāo),，我想請教的是,，如果上級政府部門有可能給我們醫(yī)保經(jīng)辦部分配足人手，那么還需要跟商保合作的模式嗎,？這是一個問題,。第二個問題，在剛剛各位專家討論的時候也提到一個問題,，如果政策允許,，把保障的三個目錄，尤其藥品目錄盡可能多的放寬一點,，還需要再搞另外一套大病醫(yī)保模式嗎,？剛剛錢主任說，把你的目錄稍微多放了一點點,。還有一個疑惑,，既然商業(yè)保險和新農(nóng)合采取合作的模式,，要解決監(jiān)管不利的問題，我們把基本醫(yī)保的經(jīng)辦類似于商業(yè)保險或者是其他機(jī)構(gòu),，不要政府辦行不行,？這些疑問想法只是圍繞我剛剛所說的三個目標(biāo)，如果只是這三個目標(biāo)的話,，那么可以解決很多的問題?，F(xiàn)在也許太倉模式只做了一半，或者是過程中間的一半,，上面又給我們多添了一個問題,，如何來監(jiān)管商保，如果沒有我們商保就根本不要做了,，這只是我自己的一些想法,。

　　彭佳平：借此機(jī)會向大家介紹一下目前基本醫(yī)保大致的情況，現(xiàn)在上?；踞t(yī)療保險有三個保險組成,，一個是基本城鎮(zhèn)職工保險，一個是城鎮(zhèn)居民保險,，一個是新農(nóng)合,。城鎮(zhèn)職工是80%，退休人員92%,。居民醫(yī)療保險整體的保障，各個年齡層次都不一樣,，整體的報銷水平是在71%,，在明年還會再有一些突破和提高。在基本醫(yī)療保險范圍,，報銷范圍合理,，符合國家的要求。

　　目前我們也在考慮大病的問題,，我們感覺因病致貧的問題,，在上海基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的問題不是非常的突出,，82%,、71%，可能矛盾比較多的,，幾位領(lǐng)導(dǎo)也提出來,，專家學(xué)者也提出來，可能是在保障范圍之內(nèi)的非基的費用,，包括藥品,、耗材,，不僅僅是醫(yī)藥在使用，非醫(yī)藥也在使用,，有過度的傾向,。我們在前年做過一個調(diào)查，調(diào)查2千人左右,，大概水平是在40%多,，三級醫(yī)院更突出，城保住院自付水平在40%多和15%相差很多,。包括一些特殊的疾病,，一些罕見病，藥品只有一個藥可以救他的病,，但是一個藥幾個療程下來需要一百多萬,，所以重點是在考慮這樣的問題，如何解決罕見病的問題,，包括對于自費的耗材,、藥品的監(jiān)管使用的問題，包括衛(wèi)生部還聯(lián)合成立投訴電話,，來解決病人醫(yī)療遇到的問題,。

　　現(xiàn)在國家大政策出來了，聽下來好像有很多的意見,，大病預(yù)防要不要,，我們也要和中央保持一致，我們要基于政策的要求和上海的現(xiàn)狀,，在前面學(xué)者,、專家的發(fā)言中受到一些啟發(fā)，談我自己的一些觀點,。在我們今后大病醫(yī)保的制度設(shè)計過程當(dāng)中,，可能要處理好三個方面的關(guān)系。

　　第一三種保障制度之間的關(guān)系,，城保,、居保、新農(nóng)合,，居保的繳費性比較低,，合理支付水平也是保證制度合理運行，到底保證到什么樣的水平比較合理,，這是我們需要研究的,。

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