□本報(bào)記者 曹 政 孟慶普 孔令敏 韓 璐 劉平安□

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn),。在1月7日~8日召開的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生廳局長們圍繞公立醫(yī)院改革的方方面面展開熱烈討論,。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)放到首位

在與會的衛(wèi)生廳局長們看來,，不論是破除以藥補(bǔ)醫(yī)、改革服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制,，還是建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu),、推進(jìn)人事分配制度改革，公立醫(yī)院改革歸根到底就是兩條：一是體現(xiàn)政府舉辦公立醫(yī)院的責(zé)任,，保障公立醫(yī)院的建設(shè)與運(yùn)營,；二是體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，保證醫(yī)療服務(wù)的有效提供,。前者的核心是投入問題,，后者的關(guān)鍵是投入的有效利用問題。而區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，是兩者發(fā)揮效能的關(guān)鍵,。

天津市衛(wèi)生局局長王賀勝：我最關(guān)注的就是如何科學(xué)制定和實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，這是謀劃和思考工作的基礎(chǔ)和前提,。對于一個地區(qū)而言,，政府對于公立醫(yī)院的投入多少,，是總量問題；如何投,，是投入渠道,、方式和方法問題。這需要給政府一個明確的界定,。同樣,，公立醫(yī)院提供有效服務(wù)，究竟怎么定位服務(wù)的功能,、范圍,、重點(diǎn)和數(shù)量？這些問題才是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的最基礎(chǔ),、最核心,、最本質(zhì)、最需要回答的問題,。這些東西都沒搞清楚,，我們的改革只能是治標(biāo)不治本。

河南省衛(wèi)生廳廳長劉學(xué)周：河南有些省級醫(yī)院自身規(guī)模已經(jīng)很大,，但還是到處圈地,，增加床位。包括一些政府領(lǐng)導(dǎo)也都認(rèn)為,，大醫(yī)院床位供不應(yīng)求,，為什么不能擴(kuò)張？所以,，一些醫(yī)院在政府領(lǐng)導(dǎo)的直接支持下,，往往是樓蓋起來了，才到衛(wèi)生行政部門備案,，衛(wèi)生行政部門審批慢了,，政府領(lǐng)導(dǎo)都來過問。在目前的國情下,，衛(wèi)生行政部門沒有實(shí)際控制力,。所以我建議，衛(wèi)生部應(yīng)該組織研究制定一個標(biāo)準(zhǔn),，明確一定區(qū)域,、一定范圍內(nèi)，到底需要多少公立醫(yī)院,，以及規(guī)模、床位等,。這是下一步公立醫(yī)院改革的基礎(chǔ)性工作,。

海南省衛(wèi)生廳廳長白志勤：在醫(yī)療布局上,，鼓勵社會辦醫(yī)的政策也應(yīng)有所突破。目前,，醫(yī)改對社會辦醫(yī)的政策不少,，但管用的、可操作性強(qiáng)的措施不多?，F(xiàn)在很多社會資本對投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域仍持觀望態(tài)度,，問得多，干得少,。相關(guān)部門應(yīng)該有更細(xì)化的稅務(wù),、工商、運(yùn)營方面的政策措施,，同時探索公辦民營,、民辦民營、公辦民管等多種辦醫(yī)模式,，將社會辦醫(yī)的資金優(yōu)勢和公立醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢有效結(jié)合,。

在“大衛(wèi)生”下實(shí)現(xiàn)管辦分開

在今年的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺首次旗幟鮮明地提出：要在大衛(wèi)生框架內(nèi)探索管辦分開的有效實(shí)現(xiàn)形式,。在分組討論中,，多位衛(wèi)生廳局長認(rèn)為，這一提法為今后的改革指明了方向,。

上海市衛(wèi)生局局長徐建光：早在2006年,，上海市就在全國率先成立了獨(dú)立于衛(wèi)生局之外、專職管理市級公立醫(yī)院的上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心,。經(jīng)過幾年探索和逐步調(diào)整,，目前，申康中心的理事長由衛(wèi)生局局長兼任,，基本形成了大衛(wèi)生框架下的公立醫(yī)院管辦分開模式,。過去，對于醫(yī)院的管辦職能主要集中于衛(wèi)生局醫(yī)政處,，由于人員少,、工作雜，眉毛胡子一把抓,，很難做好監(jiān)管和服務(wù),。建立一個相對獨(dú)立、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資產(chǎn)管理和精細(xì)化管理的機(jī)構(gòu),，使衛(wèi)生廳（局）著力于對醫(yī)院的整體規(guī)劃,、執(zhí)行許可設(shè)置和準(zhǔn)入、標(biāo)準(zhǔn)制定等監(jiān)管工作,。在大衛(wèi)生框架下探索管辦分開,，可以說是在各地探索中取得的基本共識,。

廈門市衛(wèi)生局局長楊叔禹：醫(yī)院管理局究竟應(yīng)該如何建立，在廈門市一直存有爭議,。過去幾年,，各地進(jìn)行了形式各異的嘗試，其中將醫(yī)管局拿出大衛(wèi)生框架的做法,，出現(xiàn)了很多共性問題：不僅機(jī)構(gòu)重疊,，兩個管理部門也很難厘清各自的職責(zé)，管理成本不降反升,，管理機(jī)構(gòu)之間相互扯皮,。在出現(xiàn)突發(fā)事件時，衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源的力度也必然有所減弱,。

破除以藥補(bǔ)醫(yī)需要政策跟進(jìn)

公立醫(yī)院綜合改革取消藥品加成后,，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化，既影響到醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的收入分配方式,，又會導(dǎo)致流通領(lǐng)域一系列的變化,。衛(wèi)生行業(yè)如何適應(yīng)這種變化，是與會的衛(wèi)生廳局長們討論的熱點(diǎn),。

浙江省衛(wèi)生廳廳長楊敬：浙江省縣級醫(yī)院改革中,，最引人關(guān)注的是在取消藥品加成之后，通過調(diào)整服務(wù)價格對醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償,。對于醫(yī)務(wù)人員而言,，隨著醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的改變，醫(yī)療服務(wù)的價值也會越來越受到尊重,。但是,，公立醫(yī)院改革正好和事業(yè)單位的收入分配改革撞在一起，在一些操作環(huán)節(jié)上會有沖突,。有的公立醫(yī)院實(shí)行人員績效工資改革之后,，設(shè)置了封頂線。從積極角度看,，這體現(xiàn)了一次分配的公平,。但從另一個角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能完全和學(xué)校這樣的機(jī)構(gòu)等同,，這樣的分配機(jī)制不利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員,，特別是一線和高水平技術(shù)骨干的積極性。這次衛(wèi)生工作會提出了要完善公立醫(yī)院人事分配制度,，提高醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出的比例,，提高醫(yī)務(wù)人員待遇。但如果不從中央層面改革相關(guān)的人事制度，不從政策層面明確公立醫(yī)院收入分配改革的具體細(xì)節(jié),，這項(xiàng)工作就很難開展,。

上海市衛(wèi)生局局長徐建光：取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制只是公立醫(yī)院改革的第一步。改革真正的深水區(qū)在于陳竺部長在講話中著重提出的要擠干流通領(lǐng)域的“水分”,。這涉及流通領(lǐng)域的招標(biāo)采購、供應(yīng)鏈等多層改革,，會涉及方方面面的利益,，甚至?xí)l(fā)很多醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)關(guān)停并轉(zhuǎn)。這個利益如何調(diào)整,，真正考驗(yàn)著政府的智慧和決心,，但這又是改革的一個總體方向，對于可能出現(xiàn)的問題,，我們應(yīng)該有預(yù)計(jì),、有準(zhǔn)備。

安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰：縣級公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵點(diǎn)之一,，是建立藥品供應(yīng)保障機(jī)制,。其中最大的難點(diǎn)，就是推行統(tǒng)一藥品招標(biāo)采購機(jī)制,。目前,，安徽省縣級醫(yī)院所用藥品以省為單位實(shí)行“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一縣級公立醫(yī)院集中采購目錄,、統(tǒng)一縣級公立醫(yī)院基本用藥目錄,、統(tǒng)一網(wǎng)上招標(biāo)采購、統(tǒng)一按規(guī)定比例使用,、統(tǒng)一實(shí)行零差率銷售,。

遼寧省衛(wèi)生廳廳長王大南：不妨允許通過二次議價，把藥品流通領(lǐng)域的“水分”轉(zhuǎn)變成醫(yī)院發(fā)展經(jīng)費(fèi),，提高醫(yī)務(wù)人員的酬勞,。

讓優(yōu)質(zhì)資源“沉下去”

今年的全國衛(wèi)生工作會議提出，要探索通過醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體等形式,，推進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)一體化,、縣鄉(xiāng)和鄉(xiāng)村一體化，引導(dǎo)醫(yī)療資源向農(nóng)村和基層流動,，帶動基層服務(wù)能力和水平的提升,，改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的便利性和可及性。多位衛(wèi)生廳局長表示,，公立醫(yī)院改革不能僅局限于醫(yī)院本身,，只有通過集團(tuán)化、網(wǎng)絡(luò)化體系，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延伸到基層,，才是真正發(fā)揮了公立醫(yī)院的公益性,。

湖北省衛(wèi)生廳廳長楊有旺：為了構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)新格局，從2012年9月開始,，湖北省明確規(guī)定未經(jīng)轉(zhuǎn)診的患者直接到縣級醫(yī)院就診,，醫(yī)保和新農(nóng)合將不予報(bào)銷。我們期望通過這種帶有強(qiáng)制性的報(bào)銷政策,，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī),。報(bào)銷政策讓患者留在基層，但如果基層服務(wù)能力跟不上,，老百姓也不會買賬,。為此，我們在基層推進(jìn)一種新的醫(yī)療服務(wù)模式,，形成由縣級醫(yī)院,、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及村衛(wèi)生室一體化分工合作的縣域醫(yī)療集團(tuán)。有了縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域一體化的推進(jìn),，優(yōu)秀人才,、優(yōu)質(zhì)資源就可以逐步向基層輻射，縣,、鄉(xiāng),、村之間的服務(wù)水平、服務(wù)能力的差異進(jìn)一步縮小,，也釋放了縣域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)潛力,，提升了服務(wù)質(zhì)量，反過來也能夠促進(jìn)群眾就醫(yī)習(xí)慣的轉(zhuǎn)變,。